OPTOCLÍNICOS

También llamado edema macular pseudofáquico o edema macular quístico.

¿QUÉ ES?

Alteración retiniana que se produce tras cirugía de cristalino (cataratas o cristalino transparente), por filtración de líquidos entre las capas de la retina que hay bajo la foveola (por un aumento de la permeabilidad vascular y acúmulos de fluído).

¿CUÁNDO SUCEDE?

Este proceso, de aparición tardía, usualmente lo hace varias semanas después de haber sido intervenido el paciente. Puede suceder aunque no haya habido ninguna complicación intraoperatoria.

Determinados tratamientos farmocológicos como los antiglaucomatosos se estima que aumentan la probabilidad de que aparezca. También cirugías con complicaciones, roturas de la cápsula posterior del cristalino, implantes secundarios, enfermedades inflamatorias asociadas, transplante de córnea, o simplemente ideopático. En general y en resumen la causa puede deberse a factores mecánicos, fototóxicos o inflamatorios.

¿QUÉ PRODUCE?

Anatómicamente se produce un aumento en el grosor de la mácula, por encima de valores de 350 micras aproximadamente.

Esta alteración es la causa más frecuente de bajada de la agudeza visual postoperatoria. También pueden aparecer datos refractivos más positivos de lo esperado, por acortamiento de la longitud axial.

Según la estadística que se consulte se da una incidencia general que se cifra del 0,1 al 3%, que aumentaría hasta el 10% si se ha realizado una capsulotomía posterior temprana.

En la presentación inferior vemos la línea de evolución del perfil macular en las OCTs.

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Abajo, evolución del espesor macular en micras.

Perfil en tres dimensiones de las fases más agudas.

¡CONTROL!

Resulta muy importante en los pacientes pseudofáquicos en el postoperatorio el control estricto a partir de las tres o cuatro semanas de todas estas pruebas en cada revisión:

• Agudeza visual.
• Refracción.
• Rejilla de Amsler.
• OCT macular (haciendo un registro y una comparación en el tiempo).
• Oftalmoscopía macular.

¿PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO?

La pérdida suele ser temporal, pero es muy optimista que desaparezca espontáneamente y responde a tratamientos tópicos antiinflamatorios; aunque los especialistas recurren directos ya casi habitualmente a las inyecciones subtenonianas o intravítreas de antiinflamatorios.

El objetivo del tratamiento es la disminución de la inflamación -disminución anatómica del espesor en área macular- y la consecución de una mejor agudeza visual.

Comparación del espesor y el perfil entre una fase aguda y una fase final.

Jesús Pizarroso Pulido

Sí, diagnóstico, no tratamiento. Esta es una de las funciones más habituales en clínica hoy en día: emplear las lentes de contacto a modo de instrumento diagnóstico. Y afinando mucho más el concepto, como diagnóstico diferencial. Lo vamos a ver en la práctica, a través de tres casos clínicos comunes.

El primer caso:

Se trata de un paciente varón de setenta años de edad, sometido a transplante de córnea (queratoplastia penetrante) en el ojo derecho, por dos veces, la primera resultó en rechazo por descompensación. Transcurridos algunos meses de la última cirugía, y con tratamiento farmacológico en curso, se nos pide la valoración de la agudeza visual potencial que puede tener ese ojo.

Al realizar refracción en gafa de prueba obtenemos:

OD: -2.00 esf -3.00 cil a 50º AV 0.2.

  Escasa visión, pero ¿la irregularidad del lentículo es la causa de esta baja agudeza visual? ¿O hay algo más? Le colocamos al paciente una lente escleral, sólo como prueba.

Esta lente debe volar por encima del transplante, sin tocar ni presionar en áreas delicadas y nosotros hacer una sobrecompensación y así obtener nuestros datos.

El paciente, con refracción encima, en gafa de prueba, con la lente de contacto permeable escleral tiene una agudeza visual de aproximadamente 0.7. “¡Qué bien veo con esto!”. Efectivamente, esto nos da un buen pronóstico, para que en un futuro cuando todo esté más estable y con un perfil menos irregular, tenga mejor agudeza, o incluso con una LC, mantenga una visión muy aceptable.

Tiempo de la prueba con lentes: 10 minutos.

 

Segundo caso:

Nos envían una paciente de cuarenta y seis años de edad, miope, ha sido intervenida de cirugía de cristalino transparente con implante de lente intraocular trifocal esférica. Resultado refractivo postoperatorio de entorno entre -0.50 a -0.75 cilindro en ambos ojos, su agudeza visual espontánea sin refracción, aproximadamente el 1.0 de lejos y el 1.0 de cerca, fluctuante según la visita y su ánimo.

La queja principal de la paciente es problemas en cerca y visión intermedia. Visión de halos.

Se le prueba la graduación residual en gafa de prueba, en lentes de contacto blandas, se le aconsejan gafas polarizadas y probar fármacos mióticos, con desigual resultado en la motivación. La agudeza visual fluctúa ampliamente, según el estado de ánimo, la luz, etc. Las molestias de halos persisten.

Al analizar las topografías se percibe una astigmatismo irregular en forma de cromosoma.

Sus molestias visuales ¿podrian estar causadas por la refracción residual? ¿Por la irregularidad de la superficie corneal? ¿Por el tamaño de sus pupilas? ¿Por falta de neuroadaptación? ¿Por combinación de diversas circunstancias?

Se le prueban lentes de contacto permeables esclerales y sobrerefracción. La paciente en un principio dice tener menos destellos y menor borrosidad, pero en la calle dice seguir con brillos y poca viveza de colores, aunque la visión de lejos es buena. Primera conclusión: sus alteraciones visuales no son producto fundamentalmente de la refracción residual ni de la topografía.

Con fármacos mióticos comenta estar más cómoda. Sus problemas visuales parecen provenir del tamaño pupilar, reduciendo este y compensando la refracción, obtiene resultados aceptables (…).

Las lentes de contacto nos han ayudado a descartar esa refracción y esa topografía como causas principales de la alteración visual.

Tiempo de la prueba con lentes: 20 minutos.

 

Tercer caso:

Paciente con queratocono. No lleva lentes de contacto, solo gafas con una refracción previa en gafa de:

OD: -4.25-1.75×90 av 0.3 dif

OI: -4.25-0.50×100 av 0.6 dif

  Nos piden valoración del potencial de agudeza visual y así pensar en la mejor indicación de tratamiento.

Se le prueban lentes de contacto semiesclerales y refracción encima, con lo que conseguimos una agudeza visual en el ojo derecho de 0.9 y en el ojo izquierdo de 1.0 difícil.

Debido al alto potencial de agudeza visual presentado, se programa cirugía de anillos en ambos ojos.

Tiempo de la prueba con lentes: 10 minutos.

 

Tener una caja de pruebas de lentes de contacto esclerales o semiesclerales os puede sacar de muchas dudas, mejorar el criterio diagnóstico y facilitar las indicaciones quirúrgicas.

 

Jesús Pizarroso Pulido.

Pregunta con la que nos asaltan casi todos los días, usualmente con una topografía corneal delante, (de cara anterior y posterior), y cuya respuesta vamos a filtrar y simplificar hasta lo máximo.

Esta prueba que nos enseñan nos ofrece datos sobre curvaturas, elevaciones y espesores corneales. Y hasta en el topógrafo más pintado, una serie de índices y relaciones.

En principio vamos a partir de una premisa absoluta: si hablamos de queratocono de evolución natural (no iatrogénico, provocado por un traumatismo o cirugía), queratocono será pues aquella deformación corneal ectásica, asimétrica, central o inferior que curse con: incurvamiento, elevación y disminución de espesor corneal en el mismo área.

Si no cumple esto, no es un queratocono.

Luego ya podemos lanzarnos a clasificarlo y eso lo veremos en una próxima publicación.

Perfil de un queratocono tipo, al natural izquierda, con una lente de contacto a la derecha.

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Diversas topografías corneales de Pentacam y Orbscan, en las que se puede apreciar la asimetría, incurvamiento, elevación y adelgazamiento en área concreta.

Asimetría, porque el mapa en zona inferior es diferente a la zona superior.

Incurvamiento, porque las curvaturas de esas áreas inferiores superan los valores normales.

Elevación, porque tanto en la cara anterior como en la posterior corneal hay un valor de elevación superior al normal y coincidente en zona en ambas caras.

Adelgazamiento, localizado en esas áreas.

Imagen de un queratocono con una lente de contacto corneal (excesivamente abierta), donde se aprecia perfectamente el toque de la lente con el apex del cono.

Imagen de un queratocono con una lente de contacto corneal correctamente adaptada.

 

Jesús Pizarroso Pulido.

 

Pues qué tontería, pero qué gran utilidad.

Sería imposible reunir los infinitos usos que se le puede dar a una linterna en la consulta diaria, pero vamos a hacer una enumeración de los principales, a modo de recuerdo y seguro que alguno de ellos no lo habéis empleado, y a lo mejor se os ocurren otros más que añadir.

Todas estas son pruebas rápidas, muchas de ellas estimativas, aunque también cuantificables. Incluso se puede establecer un protocolo de actuación de pruebas previas, rápidas, con las que hacer un examen monocular y binocular en un minuto.

1. Comprobación del cover test.
2. Estimación del punto próximo de convergencia en rotura y recobro.
3. Motilidad ocular extrínseca (movimientos oculares).
4. Motilidad ocular intrínseca (reflejos pupilares).
5. Estimación del ángulo irido-corneal, (linterna situada en el lado temporal, canto externo, entre perpendicular a la línea de mirada y tangente a la cara, a la altura de la raiz del iris, probadlo).
6. Campo visual por confrontación (con la linterna pegada detrás de un folio en blanco -para que no vea que movéis la mano-, a 40 cms máximo, un punto negro de referencia en el centro del folio, … y hacer la estimación).
7. Elevar el contraste o iluminación en topografías y reconocimientos de iris (con un filtro rojo o a pura luz blanca).
8. Luz de Burton (con un filtro azul delante de la linterna, también se puede emplear la cámara del móvil como aumento y la luz del móvil como lámpara de Wood con un filtro azul delante del flash).
9. Estimación de la línea de mirada/ángulo kappa (la zona de la pupila por la que está mirando el paciente, monocularmente).
10. Test de Hirschberg, posición de los reflejos corneales en condición binocular.
11. Test de Maddox, para la estimación o medición de las forias, con la lente de Maddox, naturalmente, delante de uno de los ojos.
12. Test de lentes estriadas de Bagolini, para la comprobación de la correspondencia retiniana.
13. Test de ojo director o dominancia ocular (se enrolla la linterna en un papel y se pone enfrente del paciente a partir de un metro y se le pide que busque la luz: el ojo con la que la vea es el dominante a esa distancia).
14. Test de Bruckner, con un filtro rojo delante, para la comprobación de la simetría/calidad del reflejo foveolar.
15. Como estimulador antisupresión en pruebas binoculares, dando algunos flases de iluminación indirecta en el ojo que presúntamente puede estar suprimiendo en pruebas de fusión.

Jesús Pizarroso Pulido