La hipotonía ocular es una condición de muy baja presión intraocular en la que se producen cambios estructurales y funcionales que impiden el normal funcionamiento del ojo.
Suelen ser procesos unilaterales, durante los postoperatorios inmediatos de cirugía de glaucoma. Por desprendimientos coroideos, u otros eventos asociados a la cirugía, en los que se produce exceso de filtración o hipoproducción de humor acuoso.
Como se puede apreciar en las imágenes de los casos que presentamos, hay cambios en la forma y el tamaño de las estructuras. También se producen cambios en las refracciones y en la calidad de la agudeza visual.
CASO 1:
En este primer caso se realiza cirugía de glaucoma. Las PIOs en las tomas con hipotonía son con PIO de 7 mm Hg aproximadamente.
Podemos ver las retinografías previas a la cirugía y en estado de hipotonía. En hipotonía se experimentó una dificultad para enfocar las imágenes. Se aprecian también cambios en área del nervio óptico..
La OCT de la zona valvulada y las OCTs retinianas previas y en hipotonía:
Y por último las BMUs previas y en estado de hipotonía, donde se puede apreciar perfectamente un cambio en las medidas de todos los parámetros registrados: cámara anterior, distancia ángulo-ángulo y distancia cuerpo ciliar-cuerpo ciliar. Debido a los cambios producidos en las curvaturas corneales por las cirugías y por el cambio de medidas en las estructuras internas, se registró una disminución aproximada de 1.5 dp en la refracción (hipermetropización) del preoperatorio al postoperatorio.
CASO 2:
En el que se realiza cirugía por glaucoma pseudoexfoliativo. La PIO en las tomas de hipotonía es de 4 mmHg.
Observamos las retinografías previas y en hipotonía, donde se aprecian pliegues maculares:
Las OCTs previas y en hipotonía, con un registro claro de los pliegues maculares, con la consiguiente pérdida de calidad en la visión:
Acude a nuestra consulta un paciente de 39 años de edad, en demanda de cirugía refractiva, para poder prescindir de sus gafas, por motivos laborales (OBJETIVO DEL PACIENTE).
Trabajador de la construcción, no es conductor habitual. Sin antecedentes sistémicos de interés. Sin ningún tratamiento farmacológico en curso. No refiere alergias medicamentosas.
Usuario de gafas graduadas desde hace siete años.
Comenta que siempre ha visto peor con el ojo izquierdo, incluso antes de llevar gafas. Sin gafas ve muy bien de cerca, no quiere perder esa ventaja, aunque no suele quitárselas para cerca como costumbre.
No refiere haber tenido visión doble nunca, con gafas o sin ellas. No tuvo ningún tratamiento infantil para estrabismo, ambliopía, o terapia visual de ningún tipo. Sabe que sus gafas no están ajustadas con toda la graduación que el tiene, al menos en el ojo izquierdo, porque le dijeron que no podían ponerle toda.
CONSULTA DE ANÁLISIS DE ACUERDO A LOS OBJETIVOS:
Con su compensación actual:
OD: -1.50 esf AV: 0.8
OI: -1.50 esf AV: 0.4
Binocular lejos 1.0. Binocular cerca 1.0
MOE SPEC.
MOI PIRRLA NO MG.
COVER TEST CC: lejos orto, cerca orto.
PPC HLN.
Test estéreo: no ve ninguna lámina en el test TNO.
Test Sobber lejos: supresión OI.
Test R/V cerca (Sobber, Worth, láminas rojo/verde): sí tiene fusión plana, no presenta diplopia.
Refracción manifiesta:
OD: -0.75 esf -1.25 cil a 50º AV: 1.0
OI: -2.00 esf -2.50 cil a 170º AV: 0.8-1
Pero con esta refracción se le produce cierta diplopia en lejos e incomodidad en cerca ¿foria de bajo valor que se descompensa? El paciente dice ver como una sombra, un especie de tercera dimensión falsa alrededor de las letras de los optotipos de lejos. Si le tapamos el OI le desaparece y está más cómodo en lejos.
Imagen similar (algo exagerada) al efecto que se le produce al paciente con toda su refracción de lejos. Atención a la matrícula del avión.
Tras probar diversas medidas, le ponemos en el OI sólo el valor del cilindro. De esta manera el paciente no presenta diplopia a ninguna distancia y tiene muy buena sensación de cerca. AV binocular lejos 1.0 y cerca 1.0. (OBJETIVO NUESTRO: QUE NO PRESENTE DIPLOPIA).
Refracción final de la primera consulta, en gafa de prueba:
OD: -0.75 esf -1.25 cil a 50º
OI: 0.00 esf -2.50 cil a 170º
Es decir, una adición supuesta de 2 dp en el OI.
AVL 1.0 y AVC (REVIP de 35 cm) 1.0.
Supresión del OI en los test R/V de fusión de lejos, pero no de cerca.
Refracción ciclopléjica:
OD: -0.50 esf -1.25 cil a 50º AV: 1.0
OI: -1.75 esf -2.50 cil a 170º AV: 0.8-2
Junto con el resto del equipo, el oftalmólogo asociado al caso, se certifican la validez de los datos y parámetros oculares; encontrándose el caso dentro de los márgenes de seguridad y presunta eficacia de una cirugía refractiva láser, en este caso Intralasik. Es decir: PIO, paquimetría, queratometría, topografías, aberrometrías, pupilometrías, biometrías, OCTs maculares y papilares, valores de secreción lágrima/película lagrimal, biomicroscopía y fundoscopia sin hallazgos reseñables… (OBJETIVO DE LA CONSULTA).
Se le explican al paciente las diferentes posibilidades de tratamiento: pros, contras y relación riesgos/beneficios.
Se le explican las posibles condiciones asociadas a su diplopia: anisometropía, aniseiconia, supresión, desarrollo infantil…
Se le explica la técnica de monovisión (visión combinada), visión de lejos, visión de cerca, y futuro de su presbicia.
Pero se le plantea al paciente una simulación con lentes de contacto. Se le cita entonces para una nueva refracción y la prueba con LC.
En la nueva refracción se ajustan los valores dióptricos para obtener la mejor sensación subjetiva de lejos, intermedio y cerca.
Refracción final:
OD: -1.00 esf -1.25 cil a 55º
OI: 0.00 esf -2.00 cil a 165º
AVL 1.0 sin diplopia, AVC 1.0 sin diplopia y con REVIP de 35 cm aproximadamente.
Se solicitan unas lentes de contacto (en este caso blandas hidrogel de silicona, tóricas) con la refracción en monovisión, nos ahorramos el paso de comprobar si podría admitir toda la rx en LC, (PORQUE NO ES EL OBJETIVO DEL PACIENTE). El paciente tiene 39 años, con presbicia próxima, así que decidimos realizar una prueba de varios días con el paciente en sus entornos normales de vida, con la visión combinada,(PORQUE EL OBJETIVO ES COMPROBAR QUE NO VA A HABER DIPLOPIA EN NINGÚN MOMENTO EN SUS ENTORNOS NORMALES CON MONOVISIÓN).
PRUEBA CON LC:
El día de comienzo de prueba con LC se verifica que las lentes tengan las refracciones deseadas y el resultado en consulta concuerde con la refracción en gafa en cuanto a las sensaciones (QUE ES LO QUE NOS IMPORTA) y valores clínicos (QUE SON SÓLO UNA REFERENCIA). Así mismo que el comportamiento dinámico de las LC en los ojos sea adecuado.
Se enseña al paciente habilidades con LC y características del régimen de porte para varios días (horario, cuidados, limpieza, posibles problemas).
Se le explica al paciente que no debe comparar entre un ojo y el otro, sino funcionar binocularmente. Que las sensaciones físicas de las LC no son las que deben guiar su atención, sino el resultado visual. Que las LC son un medio para demostrar, no un fin en sí mismas, en su caso.
El paciente tiene que comprobar:
que en cualquier circunstancia tenga buena sensación visual, a cualquier distancia y ausencia de diplopia.
Que obviamente al ser LC tóricas puede tener ciertos desenfoques momentáneos por el balanceo y el parpadeo, a distinguir del resto de los síntomas que nos interesan.
TRAS VARIOS DÍAS DE USO:
El paciente manifiesta estar contento con la simulación, habiendo entendido el objetivo de la prueba y el resultado de la misma.
Lo que nota es: nada, con excepción de cierta muy leve sensación física en ocasiones de cuerpo extraño.
TRATAMIENTO:
Un caso muy adecuado. Por lo tanto, le autorizan la realización de la cirugía con los valores acordados.
El paciente fue intervenido un mes de febrero de Intralasik en ambos ojos, en el mes de junio ofrecía una agudeza visual de lejos de 1.2+2 y de cerca de 1.0, en ausencia de síntomas, con buenas sensaciones y una sonrisa.
CONCLUSIONES.
Hay que tener muy claro qué se quiere con cada caso. Liarnos a investigar el origen de la diplopia para instaurar un tratamiento… si no es el objetivo del paciente (asintomático), no es el tuyo tampoco, pero hay que entender qué detona esta diplopia, para no cometer el error de provocarla.
Es muy difícil convencer a alguien de que algo está mal, cuando ni le causa síntomas, ni problemas en la práctica. Tampoco en sí mismo es un problema, convive con ello desde siempre probablemente. Un problema sería emperrarnos en compensar totalmente su refracción y crearle una diplopia. El paciente quiere otra cosa, y si es posible hacerlo, tenemos que asegurar el resultado.
Las lentes de contacto (en sus diferentes formatos) son un medio de trabajo muy útil para demostrar y simular diferentes condiciones visuales, que con una gafa ya sea de prueba o de uso normal, no podemos. Por ejemplo la imitación de una posible cirugía refractiva, la comprobación de la tolerancia a una anisometropía, una monovisión, el potencial de agudeza visual de un ojo con alteraciones corneales con o sin catarata, etc.
Al paciente hay que explicarle absolutamente todo: el motivo, el medio, el objetivo y el resultado de la prueba, pero con los términos menos científicos y más divulgativos a nuestro alcance. Que vea y entienda qué queremos comprobar. Que el caso funciona antes de tomar ningún camino definitivo.
En cualquier forma hay que consensuar los intereses del paciente con el sentido común científico y deontológico. De esta manera el paciente se sentirá plenamente atendido con un servicio de calidad y obtendremos una supuesta predicción en el resultado, o descartaremos con firmeza el tratamiento.
Nos envían el caso de una paciente en la que se sospecha de masa retroiridiana que presiona su LIO en cámara posterior y con el tiempo y presunto crecimiento, ha hecho que cabalgue sobre el iris, produciéndose luxación parcial a la cámara anterior. Sólo se sospecha, puesto que no ha habido ninguna prueba que certifique qué pasa detrás del iris… hasta que la remiten para hacerle una BMU. La BMU (biomicroscopía ultrasónica) es la única tecnología que puede registrar imágenes detrás de las superficies sólidas del iris, y a tanta profundidad.
Esta es la fotografía bajo el microscopio, donde se puede observar la lente, fuera de saco, pero no los ápticos. ¿Qué estará pasando por detrás en la zona nasal?
Esta es la BMU donde podemos ver esa inmensa masa en la zona nasal del iris que está presionando la lente, sacándola de la cámara posterior y obligando a cabalgar sobre el iris.
OPTOCLÍNICOS 