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Merecedor de un curso aparte, y hasta de un par de años de una carrera universitaria, el tema de las aberraciones ópticas en su aplicación al ojo humano es una división de nuestra profesión, de un uso completamente actual y a diario para muchos de nosotros que desarrollamos nuestras labores en áreas de cirugía refractiva corneal, lentes intraoculares, o lentes de contacto. La definición más sencilla que se encuentra de lo que es una aberración óptica es:

“aquel desenfoque no corregible

con una lente esfero-cilíndrica”.

He querido poner el imprescindible añadido “corneal” al título de este tema porque una cosa es la córnea y otra el sistema óptico del ojo al completo.

Como accesorio a los topógrafos corneales se vienen incluyendo de algunos años a esta parte la posibilidad de realizar un análisis aberrométrico o refractivo corneal. Insisto en lo de “corneal”, porque un topógrafo no puede “leer” las aberraciones, eso sólo lo podemos hacer mediante un sistema de trazado de rayos como el iTrace o sistemas tipo Hartmann Sack, como el Zywave. Un topógrafo de cara anterior puede hacer lecturas y simular un mapa refractivo, aplicando la ley de Snell con su programa. Uno que pueda leer la cara posterior analizará más en profundidad y complementará ese mapa refractivo.

Pues bien, los mapas de aberraciones que los topógrafos corneales actuales pueden ofrecernos se basan en sistemas muy inteligentes pero a la par muy sencillos, que nos dan unas buenas aproximaciones, entendiendo la excepción de que no se cuenta con la óptica interna.

Quiero explicarlo de forma muy comprensible, como para niños (con conocimientos en óptica).

Los famosos polinomios de Zernike nos representan cada uno una superficie característica, la correspondiente a la aberración que nombran. Por ejemplo: el polinomio que está asociado a la aberración esférica se representa como una superficie de revolución donde la curvatura de la periferia es diferente a la de las áreas centrales. Cuanto más cerrada por la periferia, (más potente), mayor aberración esférica. El polinomio correspondiente al coma horizontal o vertical se representa como una superficie asimétrica donde una mitad del mapa tiene más potencia que la otra mitad.

Y así con cada uno de los polinomios podríamos hacer una descripción.

El topógrafo va a registrar una superficie corneal (o dos, la anterior y la posterior, haciendo sumatorio de propiedades) y considerando los cambios de índices de refracción, para un enfoque perfecto, el programa va a decirnos cuánto de cada polinomio tiene esa córnea analizada, para el diámetro que escojamos. Va a descomponer las alturas, las curvaturas, las características y va a comparar esa córnea con todos los polinomios (las superficies/figuras que estos representan) y va desmembrar esa superficie total, en una suma de superficies (una suma de polinomios); así nos dirá que tiene “tanto” de coma, “tanto” de aberración esférica. Luego hay que contar o sumar con el desenfoque que supone la refracción del ojo, etc.

Pero esta información aporta unos mapas de muchísima ayuda.

Evidentemente no se trata de aberraciones totales del ojo (hay que contar con el cristalino, la retina…), pero es selectivo y vinculante para la calidad global de la visión.

Os ofrecemos unos ejemplos de análisis de aberraciones corneales:

Con el topógrafo Sirius. En la imagen 1 veis la topografía de un transplante corneal, en la imagen 2, veis el análisis compositivo de aberraciones, en la imagen 3 veis la presunta afectación visual.

Las imágenes 4 a 6 pertenecen a un caso intervenido de cirugía refractiva. La primera imagen está analizada a diámetro 3 mm, la segunda a diámetro 5 mm y la tercera a 7 mm (en el margen izquierdo de cada imagen se ve referido el diámetro de análisis).   Observaréis como cambian las aberraciones según nos vamos alejando del centro. Las protagonistas son la aberración por astigmatismo y la aberración esférica. La paciente aduce mala visión nocturna, esa aberración esférica, en condiciones de poca iluminación le produce algo más de -1.00 dp de desenfoque, más alrededor de -1.00 de astigmatismo, así pues de día no tiene apenas problemas pero de noche acusa mucho la falta de nitidez.

La imagen 7, debajo de este párrafo, corresponde a un examen del aberrómetro iTrace (anillos de Plácido y trazado de rayos), donde se puede hacer distinción de aberraciones corneales, internas y totales de un ojo con una córnea sometida a queratoplastia, en este caso a 5.05 mm de diámetro de análisis. Las gráficas de barras: arriba a la izquierda óptica interna, arriba centro ojo entero, abajo izquierda componente corneal (anterior).

La imagen 8 corresponde a parte del examen del aberrómetro total Zywave (sistema Hartmann Shack) de un ojo con una córnea intervenida de lasik miópico con gran aberración esférica residual. La gráfica de la izquierda nos da la esfera, el cilindro y el eje en relación con el diámetro de análisis. La línea azul es la esfera, se hace más miope conforme nos alejamos del eje visual (aberración esférica amplia). La gráfica de la derecha en azul con barra hacia abajo la Z400 aberración esférica.

La imagen 9 y última, es la clasificación de las aberraciones ópticas, mediante la representacion gráfica de los polinomios de Zernike.

¡Ya sabemos algo más!

Jesús Pizarroso Pulido.

RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

CASO 1:

Topografía Sirius.

Se puede apreciar en el mapa de curvaturas un astigmatismo simétrico, muy bien definido en pajarita.

En el SimK se registra un cilindro de -3.37 Dp. Que se aprecia como varía levemente por meridianos.

Los valores de Q a 4.5 mm son 0.08 y a 8 mm -0.12, aquí se evidencia el cambio de geometría de la córnea.

En el mapa de elevación posterior apreciamos una zona que está próxima a +24 micras de elevación, pero este es un mapa de comparación con esfera, así pues no es un valor muy real con esta córnea tan altamente tórica. Sería mejor compararlo con un elipsoide (fitting esferotórico en el Sirius, por ejemplo).

Tenemos un punto más delgado de unas 525 micras cercano a la zona central, que es de 528 micras.

Hay simetrías, no hay deformaciones, ni adelgazamientos lejanos al eje. Es una córnea simplemente astigmática.

CASO 2:

Topografía Orbscan.

Se aprecia una clara asimetría vertical en el mapa tangencial.  Zonas inferiores de 53 dp de curvatura frente a áreas contrarias de aproximadamente 40 dp de curvatura.

La irregularidad en la zona de 3 mm es de +/- 4 dp que aumenta a +/- 5 dp en la zona de 5 mm.

SimK da un astigmatismo de 5 dp.

La zona más delgada (421 micras) está lejos del centro (coordenadas 0.8/-0.5).

El valor del espesor más delgado, siendo esta una córnea no operada por ningún método, es muy delgado.

El mapa de elevación anterior (Elevation Ellipse): la zona más elevada coincide con la zona más delgada. La elevación está en unas 40 micras. La cara posterior está en las 75 micras y la diferencia entre la zona más elevada y la más deprimida supera las 100 micras.

Se trata de un queratocono.

CASO 3:

Topografía Sirius y seguimiento y diferencial en Pentacam.

Caso de una queratoplastia a la que se le han ido retirando las suturas progresivamente y así modulando el astigmatismo residual.

En la topografía Sirius (imagen primera) podemos apreciar en el mapa de curvaturas unas zonas muy incurvadas, correspondientes al borde del injerto y áreas nasales con mucha curvatura y temporales con menor curva. Se aprecia como las suturas tiran a superior y nasal.

El grosor de la córnea está en valores normales, engrosándose hacia la periferia.

El mapa de elevación anterior y posterior prácticamente coinciden en el diseño.

SimK da un cilindro de -8.32 dp.

Mapa Pentacam con cuatro topografías de diferentes fechas, en cada ocasión se han ido retirando diversas suturas, con lo que las zonas de aplanación e incurvamiento han ido variando. El mapa de diferencia nos compara la última con la primera y vemos la transformación que se ha ido logrando, el aplanamiento que se ha ido consiguiendo en las zonas nasales.

CASO 4:

Topografía Orbscan, mapa de curvatura tangencial con valores queratométricos.

Apreciamos una asimetría vertical, la irregularidad a los 3 mm es de +/- 1.4 y a los 5 mm es de +/-1.7 (elevada en ambas zonas). La zona más delgada está situada en áreas casi centrales.

Se trataba de una deformación producida por uso de lentes de contacto blandas.

CASO 5:

Topografía Pentacam, imagen de Scheimpflug, reconstrucción 3D, mapa de curvatura sagital anterior.

Ojo intervenido de cirugía refractiva láser, que presenta una leve evolución astigmática, (observad la asimetría nasal/temporal y las diferencias de curvaturas en la pajarita) que está volviéndose asimétrica. Sin disminución de espesor corneal.

CASO 6:

Topografías Orbscan.

En el mapa de curvaturas tangencial observamos una zona central de elevado incurvamiento (más de 60 dp de curvatura), coincide con la máxima elevación en el mapa de elevación (elevation ellipse) en ese mismo área; unas 70 micras de elevación y en cara posterior (reflejado no en elevation ellipse sino en elevation best fit sphere “BFS”, como podéis ver arriba, debajo de la hora) está entorno a +85 micras la zona más elevada y -90 micras la zona más deprimida.

La zona más delgada es de unas 480 micras. Un astigmatismo SimK de -12.7 dp, con unas irregularidades de 11.8 a 3 mm y de 10.8 a 5 mm. Totalmente patológico.

Se trata de un queratocono central –inferior.

La falta de datos arriba y abajo en el mapa sagital es debido a la limitación de los anillos de Plácido en las zonas periféricas del Orbscan, con este tipo de curvaturas, sin embargo las lámparas de hendidura de Orbscan sí llegan a esas áreas y por eso el resto de los mapas sí obtienen datos.

CASO 7:

Topografía Orbscan.

Caso completamente de libro con un astigmatismo simétrico de unas 2.2 dioptrías, con irregularidades dentro de márgenes aceptables, sin asimetrías ni valores extraños.

La falta de datos en zonas inferiores y superiores se debe al reflejo de pestañas y la limitación de los anillos de Plácido en Orbscan para ciertos ojos.

CASO 8:

Topógrafo Orbscan: es una de sus pantallas de ayuda en los menús, que nos ofrece los datos de la “reference surface fit”, en los que podemos comprobar los valores de asfericidad, etc. La primera imagen se trata de un ojo intervenido con cirugía lasik de miopía y astigmatismo, (Q = 0.553) y la segunda imagen corresponde a un ojo no operado, con valor de Q = -0.01 .

Como habréis visto en otros casos con los otros topógrafos, los valores de Q se muestran directamente en la impresión directamente de los cuatro mapas (opción “quad maps”) básicos.

CASO 9:

Topografía Pentacam de la misma caso en tres modos, el primero “refractivo”, el segundo en “topométrico” y el tercero es un análisis del espesor corneal.

Podemos observar en el análisis refractivo (primera imagen) como en el mapa arriba izquierda tenemos representación sagital escala en 0.50 dp por paso y relativa. Una pajarita de unas 4.2 dp cilíndricas. El mapa de abajo corresponde al mapa paquimétrico y los dos de la derecha a elevaciones anterior y posterior. Sin índices fuera de lo normal.

En el análisis topométrico (segunda imagen) como mapas interesantes vemos arriba a la izquierda un mapa de curvatura sagital, en escala absoluta (tenemos toda la gama de colores empleada). Debajo tenemos un mapa sagital de la cara posterior.

El tercer mapa (tercera imagen) es uno dedicado al perfil espacial del grosor de la córnea analizada. Es decir, dentro de unos valores de referencias y márgenes normales, dónde se sitúa la córnea que hemos analizado en micras de grosor, según el diámetro en qué nos encontremos de la córnea hasta el máximo analizado (casi 10 mm); desde la posición más delgada hasta la más gruesa.

CASO 10:

Topografía iTrace.

Identificamos cuatro mapas, arriba a la izquierda el mapa axial, arriba a la derecha el mapa de “local ROC” (tangencial), abajo a la izquierda el mapa de elevación anterior y abajo a la derecha el mapa refractivo.

Por la forma que tiene podéis apreciar que es una córnea intervenida de cirugía refractiva láser miópico astigmática, con un ligero descentramiento. Observad a la derecha los datos de queratometrías, Q, e (excentricidad), índice de irregularidad a 6 mm (1.24).

CASO 11:

Topografía Pentacam.

Ojo intervenido de cirugía refractiva láser miópico, con cierta graduación residual, miópica astigmática. Que sin embargo se encuentra correctamente centrada. La Q a 6 mm es de 0.05 pero más allá queda en 1.21 (se incurva mucho), de lo que se le deduce una fuerte aberración esférica.

CASO 12:

Topografía Orbscan.

Misma toma representada en curvatura tangencial, en curvatura axial, y en curvatura axial pero sin anillos de Plácido, sólo con las lámpara de hendidura; en divisiones de 0.25 dp y autoescala (empleando toda la banda de colores).

Como podéis apreciar, parecen tres topografías diferentes, y sin embargo se trata del mismo ojo (intervenido de cirugía refractiva láser miópica) del mismo paciente. Veis como la escala tangencial ofrece mucho más detalle de las formas en la periferia. Asímismo las potencias cambian radicalmente debido al método de representación. Y por supuesto, cuando no empleamos anillos de Plácido, Orbscan pierde referencias y los datos se vuelven un poco “dudosos”, aunque nos da una idea de la forma si por ejemplo tenemos córnea muy curvas que los anillos no pueden leer bien.

CASO 12 – 1

CASO 12 – 2

CASO 12 – 3

CASO 13:

Topografía Sirius, del mismo caso de antes. Podemos apreciar primero que Sirius llega donde Orbscan no llega, pero que las mediciones de SimK, etc, no distan tanto. Orbscan está muy influido por la lágrima, Sirius necesita un enfoque más preciso. La paquimetría del Orbscan de esta unidad en córneas estrechas sobreestima, y en córneas gruesas subestima. La unidad de Sirius empleada tiene resultados equivalentes a un paquímetro ultrasónico o a un microscopio confocal.

Veis que el software del Sirius, abajo a la derecha, ya nos indica que es una córnea tratada con cirugía.

CASO 14:

Pentacam, imagen de Scheimpflug horizontal.

CASO 15:

Topografía Sirius.

Apreciamos un astigmatismo con bastante simetría vertical y horizontal. Con prácticamente nulas elevaciones anteriores y posteriores. Las imágenes en verde nos indican que con respecto a la superficie de referencia “0” que se sitúa en verde también, indican que la forma de esa córnea está muy próxima a la esfera de referencia.

CASO 16:

Topografía Pentacam.

Paciente intervenido con anillos instraestromales para la corrección de astigmatismo irregular provocado por un queratocono.

El mapa “B”, situado en el centro, y más antiguo, (42.6 D x 51.5 D) denota un astigmatismo corneal asimétrico, con deformaciones elevadas de potencias superiores a las 51 dioptrías en la zona inferior. Al paciente le fueron implantados anillos para corregir parte de la deformación. Observamos pues en la topografía de la izquierda, mapa “A” el nuevo astigmatismo (44.0 D x 47.7 D), más centrados y de queratometrías más planas en áreas inferiores. El mapa diferencial, situado a la derecha del todo, muestra el efecto sobre las curvaturas obtenido con el tratamiento.

CASO 17:

Topografía iTrace.

Sobre un astigmatismo de 1 dioptría, con cierta asimetría vertical, probablemente producida por efecto presión del párpado. El mapa refractivo denota un poder refractivo muy regular.

CASO 18:

Topografía Pentacam. Mapa comparativo OD/OI.

En el que queda representado el caso de un queratocono bilateral. El paciente porta lentes de contacto, con una agudeza visual de aproximadamente 0.7/0.8 binocular de lejos, desde hace más de 15 años. Si analizamos los datos topográficos podemos observar unas queratometrías disparatadas de puntos de hasta 66 dp de curvatura en el ojo derecho y de 58 dp en el izquierdo. La Q está en valores altísimos (OD -1.39 y OI -1.33). Se puede leer también un espesor corneal en las zonas más delgadas de 259/295 micras OD/OI.

CASO 19:

Ejemplo de topografía Cassini con parámetros y aberraciones corneales de cara anterior.

CASO 20:

Topografía Sirius de un ojo postlasik hipermetrópico astigmático, la segunda imagen es de la diferencia pre y post en el Sirius y la tercera imagen es del postop con Orbscan.

CASO 21:

Topografía Sirius de postcirugía lasik hipermetrópica.

CASO 22:

Topografía Pentacam de principio de degeneración marginal pellucida.

¡Espero que este curso os haya sido de utilidad!

Jesús Pizarroso Pulido

ELABORACIÓN DE EXÁMENES E INTERPRETACIÓN DE TOPOGRAFÍAS CORNEALES.

En realidad, la calidad del aparato del que se disponga es fundamental para el resultado que busquemos, pero con lo que tengamos tenemos que obtener el mejor resultado posible, explotando sus características. Evidentemente no podremos explorar una cara posterior corneal sino no disponemos de un topógrafo al efecto, por mucho partido que le saquemos al nuestro.

Enfocar y alinear con precisión, en ciertos tipos de topógrafos es parte del éxito de la prueba, para no incurrir en un error en la medición. Tened muy claro que la precisión de un instrumento es directamente proporcional a la definición de este, es decir, que con un instrumento muy preciso se obtienen mayores errores si hay algo en la toma que no está correcto. Un peor aparato da menos definición hasta en los errores, porque mide menos puntos o mucho más alejados entre sí.

Los aparatos basados en anillos de Plácido tienen una peor repetibilidad y una menor definición en las zonas centrales de la córnea, por ello esas áreas centrales tienen que ser interpoladas para ser interpretadas.

Trabajar con topógrafos:

El problema de muchos instrumentos topográficos es la escasez de repetibilidad entre tomas. Puede ser debido a varios factores: fiabilidad del propio sistema, calibración de la unidad, experiencia del usuario, colaboración del paciente, sistema de representación elegido para las imágenes, estado de hidratación de la córnea, iluminación de la sala de pruebas…

Vamos a analizar estas cuestiones.

Fiabilidad en el empleo de los sistemas:

Aunque a estas alturas los sistemas están muy probados y las casas fabricantes cada poco tiempo nos ofrecen nuevas maravillosas posibilidades y últimos modelos de instrumentos, a lo mejor los instrumentos que nosotros tenemos no son tan nuevos o tan actualizados como desearíamos. Creo que hay unas pocas reglas que son de obligatorio seguimiento y fácil cumplimiento para que nuestra unidad nos de lo máximo:

• Hay que mantener el instrumento limpio e intentar calibrarlo cada poco tiempo, o tener una referencia de su desviación.
• Hay que emplear siempre la misma iluminación de la sala. Con la que se calibra el aparato es con la que se usa.
• ¡Evitad que el paciente se frote los ojos antes de la prueba!
• No hay que hacer la prueba deprisa y corriendo, hay que tomarse su tiempo.
• Si es necesario: hidratamos los ojos del paciente con lágrima artificial o suero y esperar un poquito, la diferencia puede ser un mundo. Una córnea con mala lágrima, con una pestaña flotando, o maquillaje, o grumos grasos, devuelve unos registros inservibles e irreales.
• A hacer topografías e interpretarlas se aprende haciendo. Así que si no sabemos usar un instrumento, hay que pasar a todos los pacientes que caigan en nuestras manos por el instrumento. Es la única manera de aprender. Aunque no sea necesario para el paciente, ya tenemos una prueba más y el paciente seguro que está encantado de que se le examine tan bien.
• Estudiaros bien el instrumento, es muy lamentable tener una persona con supuesta experiencia que no sabe desbloquear un aparato, que no encuentra el botón de encendido, (…) ¿qué pensaríais vosotros de alguien así?
• Y después hay que analizar todas las pruebas hechas, porque a analizar se aprende estudiando y con las pruebas delante y buceando en los programas.
• Haced siempre como mínimo dos o tres medidas. Esto es un dogma divino. Si dos desacuerdan, la tercera marcará la diferencia.
• Hay que registrar si hay alguna característica observada en las tomas o las pruebas: escasa lágrima, epífora, se quitó las LC hace tres horas, apertura incompleta, etc.
• Guardad siempre los exámenes, aseguraos de que tienen el nombre y apellidos correctamente y que la fecha del aparato está bien. No hay nada peor que duplicar pacientes o no poder comparar exámenes.

Trabajar con personas, la colaboración del paciente:

Hay que informar al paciente de lo que vamos a hacer, colocarle bien, darle buenas indicaciones, alentarle y ayudarle. Nunca reprenderle, levantar la voz, forzarle o cualquier método que a vosotros no os gustaría que os hiciesen.

Son pacientes (y también vuestros clientes), necesitan vuestra comprensión y ayuda. Y si no tenéis paciencia, mala profesión habéis elegido, porque esta es una profesión de tres cosas: conocimientos, paciencia y mano izquierda. No hablar con otros compañeros a la vez que realizamos las pruebas, no comentar los casos en alto…pensad, pensad y pensad en la prueba. Esa es vuestra tarea.

Ah y dos detallitos: las topografías muchas veces están cercenadas por la sombra de la nariz o la de los párpados/pestañas. Si le giráis la cabeza tened en cuenta que debido a una posible ciclotorsión la topografía puede rotarse un tanto. Si tiráis de los párpados, no aplastéis el globo, se deformarán las medidas, no tengáis así mucho al paciente, se secará el ojo.

INTERPRETACIÓN DE TOPOGRAFÍAS CORNEALES:

Las topografías corneales se tienen que ver como mapas de geografía de la superficie corneal, pero con una interpretación matemática. Evidentemente los topógrafos se inventan datos, porque interpolan puntos y extrapolan los resultados. Al no analizar absolutamente todos los puntos que pudiésemos medir en una córnea, sobre los leídos, interpretan los no leídos, que están cercanos a los registrados, por aproximación.

Lo realmente importante en una interpretación es lo que se desea buscar: curvaturas, deformaciones, elevaciones, adelgazamientos, asimetrías, regularidad.

Los topógrafos corneales han ido implementando muchos accesorios en sus programas informáticos: para adaptar lentes de contacto, para diagnósticos diferenciales de queratocono (Score, Belín-Ambrosio, etc), para implantar anillos corneales, para realizar cálculos aberrométricos, etc.

El topógrafo proyecta sus anillos o franjas de luz sobre la córnea. La reflexión en la cara anterior de la córnea producirá una imagen virtual y derecha, pero son en definitiva tres imágenes de Purkinje y la de la cara anterior es la primera cuyo tamaño está en relación al radio de curvatura de la córnea.

Si el radio es pequeño, la imagen será pequeña. Así que el tamaño de la imagen nos declara la potencia de la curvatura de esa córnea. Y esta es la imagen que analizan los topógrafos de cara anterior.

En córneas planas, los topógrafos basados en la reflexión de anillos de Plácido estudian más campo que en curvaturas pronunciadas, que tienden a perder campo. El resto de las imágenes de Purkinje son empleadas para los topógrafos que analizan la cara posterior, que emplean métodos diferentes de los anillos de Plácido.

¡Pero la córnea no es una superficie esférica!

Claro: no tiene el mismo radio continuamente y eso es importantísimo de cara a su análisis y cuantificación en los mapas topográficos. Analizaremos córneas “normales” y córneas tratadas con cirugía o alteradas por patologías o lentes de contacto, etc, cada una tendrá unas peculiaridades.

Las córneas no tratadas, habitualmente suelen ser de forma asférica, tipo “prolata”, su curvatura se va aplanando según vamos acercándonos hacia la periferia.  Podemos leer con nuestros topógrafos esa medida. Esa cantidad que se va aplanado, es decir, ese cambio de curvatura de zonas centrales a periféricas. Queda reflejado en el valor Q, que es la forma del sistema óptico corneal de ir compensando la aberración esférica. Q suele estar entre 0.20 a unos 0.45 como valores estadísticos “normales”. Tratamientos quirúrgicos o adaptaciones de lentes de contacto, u otros, pueden variar ese valor, cambiando también las propiedades de enfoque de la córnea y la refracción general del sujeto.

Pero eso según hablamos de la cara anterior de la córnea. La cara posterior presenta unas características diferentes a la anterior, con un radio más cerrado, engrosándose la córnea hacia la periferia. Otorgando así una enorme potencia positiva a la córnea como dioptrio.

CONVENIO DE COLORES EN LOS MAPAS TOPOGRÁFICOS:

Se establece un convenio en las imágenes topográficas de la córnea, para que en su representación en dos dimensiones puedan ser comprendidas universalmente.

Mediante las escalas se clasifican en colores de cálidos a fríos. Es decir la gama de colores cálidos (marrones al final de ella) representan las altas potencias de curvatura en las escalas de radios, los menores espesores corneales en las escalas de paquimetría y las mayores altitudes en escalas de elevación.

Los colores fríos, con los azules al final, representarán los grados de curvaturas más planas, los grosores más amplios y las altitudes más bajas.

Estas escalas pueden estar restringidas a una banda de colores, o extendidas a toda la gama de colores. Podemos colocarlas de tal forma que al comparar dos imágenes, estas tengan el mismo recorrido absoluto de colores o cada una tenga un recorrido ajustado propio.

Cuanto más normalizadas estén las escalas, más precisión en la interpretación. Cuanto la división sea más fina, mejor resolución.

Las escalas absolutas (estándar) tienen un itinerario de tonos de colores seleccionado con los mismos saltos de dioptrías, hay un color con una potencia máxima y otro color con otra potencia mínima. Y la córnea analizada es obligada a cuadrar en ese rango. Por esto se puede comparar varias topografías induciendo menos confusión en el observador.

Las escalas normalizadas (autoescala o relativa) lo que hacen es colocar un color a cada dioptría sobre un mapa en el que se muestran las dioptrías máximas y mínimas para esa topografía concreta, así que son relativas a esa topografía en concreto. Es decir, la escala cuadra su recorrido con la córnea. Dan una mayor definición, pero no pueden compararse directamente con otras topografías, porque cada una tiene su escala.

En resumen:

Escala absoluta o estándar:

• Para comparar.
• Amplio rango.
• Pobre resolución.
• Detalles gruesos.

Escala normalizada o relativa:

• Para analizar una toma.
• Rango acortado.
• Buen detalle.
• Discrimina bien pequeñas irregularidades.

Numéricamente hablando si colocamos una escala en la que los pasos de curvatura van de 0.25 dp en 0.25 dp, será mucho más detallada que en la que lo hace cada 0.75 dp. Entonces cada 0.25 hay un tono de color. Más tonos de color, más divisiones, más resolución en la imagen representada. La información más clara de ver y mejor explicada.

MAPA DE ELEVACIÓN POSTERIOR CON BANDA DE COLORES ASOCIADA A MICRAS DE ALTURA CON RESPECTO A UNA SUPERFICIE ELIPSOIDE DE REFERENCIA.

TIPOS DE MAPAS CORNEALES:

Hay que tener muy muy claro con qué mapas de representación podemos trabajar en las topografías: mapas de curvatura, de elevaciones, de potencias refractivas, de espesores.

MAPA AXIAL:

Es un mapa de curvatura en el que las potencias representadas (las curvaturas) toman todas el mismo eje de referencia en la córnea. Hace buenas valoraciones centrales. Expresado en dioptrías y milímetros.

MAPA TANGENCIAL:

Es un mapa de curvatura, también denominado real o instantáneo. Los puntos analizados toman como referencia cada uno un eje de radio de curvatura. Que será la perpendicular a la tangente en ese mismo punto de lectura. Es decir, da una lectura más detallada y precisa sobre todo en zonas periféricas. Aunque lo es menos en las zonas centrales. En la práctica este tipo de representación nos aporta claridad sobre deformaciones o irregularidades de áreas paracentrales. Hace buenas valoraciones periféricas. Expresado en dioptrías y milímetros.

MAPAS REFRACTIVOS:

Es un mapa de potencia, el programa del topógrafo hace un cálculo teórico de la potencia en los diferentes puntos de la córnea a través de la ley de Snell, expresado en dioptrías de potencia.

MAPAS DE ELEVACIÓN:

En el se compara la córnea con una superficie de referencia conocida. Un esfera, un elipsoide, etc. El mapa queda representado con la superficie con la que hemos elegido comparar y el programa realiza el mejor ajuste. Lo que queda por encima de la superficie de referencia será elevación (colores cálidos y valores en positivo) y lo que haya por debajo será depresión (colores fríos y valores en negativo). La superficie de referencia es la medida cero (verde).

Se puede hacer tanto de cara anterior como de posterior y es una modalidad que nos permite discriminar normalidad de alteraciones. Es como comparar el sitio donde estás con el nivel del mar.

Si comparamos la córnea con una esfera, la diferencia que se nos muestre nos informará acerca de la irregularidad de esa córnea, de la asfericidad de esa córnea y de la toricidad. Pero no nos revelará irregularidades muy finas, por eso es mejor y más detallado escoger una figura elipsoide (esferotórica). Expresado en micras.

  Elegid bien los sistemas de representación, es decir, como colocar los diversos mapas en la pantalla. Y siempre elegid los mismos. Las representaciones con mayor repetibilidad entre imágenes de curvaturas de cara anterior son las dadas en representación AXIAL, y coloración AUTOESCALA. Si queréis comparar entre diversas tomas en el tiempo las diferencias quedaran más exageradas visualmente hablando en representación TANGENCIAL y coloración AUTOESCALA. Pero serán más cuantificables numéricamente las comparaciones entre exámenes en representación AXIAL QUERATOMÉTRICA y coloración AUTOESCALA. Y por favor, extended el rango de ajuste de representación a 0.25 dp o menos porque sino es imposible ver diferencias entre áreas corneales.

Para lentes de contacto en los topógrafos corneales, si podéis hacer mapas de elevación, elegid representación de cara anterior en elevación en comparación con BEST FIT SPHERE (o fitting esférico), esto os dará una elevación en micras por encima y por debajo de una teórica superficie esférica a la que más se ajuste esa córnea. Y eso tiene mucha relación con una imagen fluorográfica con una lente de contacto puesta.

Pero para analizar casos intervenidos o candidatos a cirugía refractiva corneal, emplead en el mapa de elevación en comparación con BEST FIT ELLIPSOID, es mucho más próximo a una córnea asférica y tórica real, aquí la superficie de referencia será un elipsoide (denominado fitting esferotórico en algunos aparatos).

DATOS EN LOS ANÁLISIS ESTADÍSTICOS EN LA TOPOGRAFÍAS:

Los fabricantes han ido reflejando en las topografías numerosos conceptos relativos a la regularidad, la forma, el diseño, etc, de las córneas analizadas y hurgando en los menús de los programas encontraréis siglas y contracciones, que son esos conceptos. Hay que valorar en los manuales de cada topógrafo (o con el delegado comercial de la marca) qué significa en cada caso particular porque muchos, por cuestiones de registro de propiedad industrial, no son iguales a otros, aunque otros son universales.

En las variadas topografías que vamos a ir viendo, encontraréis muchas de estas siglas, voy a enumerar las que en un primer vistazo podemos encontrar, no todas, pero que son las más interesantes.

HVID , WW : diámetro de iris visible.

PD: diámetro pupilar.

CCT, Thinnest, Paqui ápex: paquimetría (central o la más delgada, según especifique).

ACD, AD, profundidad de cámara: se refiere a la profundidad de la cámara anterior desde el endotelio.

Sim K: queratometría simulada.

Steep axis: eje de la queratometría más curva.

Steep K: valor de la queratometría más curva.

Flat axis: eje de la queratometría más plana.

Flat K: valor de la queratometría más plana.

Kappa: ángulo kappa.

Q: asfericidad

QUERATOMETRÍA SIMULADA o SimK: nos da el meridiano más curvo y el más plano, aproximadamente como nos lo leería un queratómetro, pero puede estar siendo engañado por alteraciones en la superficie. Es una referencia. Aunque en las topografías podemos consultar las queratometrías por hemimeridianos, que nos aportan la información por áreas, franjas o anillos. O incluso colocarnos en un punto y leer el valor queratométrico en ese punto, algo más concreto.

ÍNDICE DE REGULARIDAD DE LA SUPERFICIE O SRI: calculado a través del promedio de las desviaciones que se producen anillo por anillo, o franja por franja; nos da una idea de la calidad general de la superficie. Si el valor está próximo a “0”, mayor regularidad, si se aleja de “0”, más irregular.

ÍNDICE DE ASIMETRÍA DE LA SUPERFICIE O SAI: otro índice de regularidad general de la superficie. Compara zonas iguales en puntos opuestos de la córnea y analiza sus diferencias. Próximo a “0” buena regularidad. Córnea muy asimétrica: mayor de 1.5.

TOPOGRAFÍAS “NORMALES” CONTRA TOPOGRAFÍAS “ANORMALES”.

Es cuestión de analizar una a una las topografías, pero quiero condensar y simplificar al máximo esta parte para que luego al ir a los mapas corneales los conceptos a buscar estén claros.

Una topografía “normal” podría ser:

• En la que en los mapas de curvatura no hay asimetrías superior/inferior o temporal/nasal.
• Que las diferencia entre áreas opuestas en los mapas de curvatura no superen las 3.5 dp aproximadamente (por ejemplo que a radio 5 mm abajo comparado con la lectura de a radio 5 mm arriba no tengan esa diferencia).
• Que la elevación en la cara anterior comparado con el mejor elipsoide no supere las 13/15 micras (¡aprox!).
• Que en la elevación en la cara posterior en comparación con elipsoide no supere las 40 micras y comparado con esfera (a veces no se puede comparar con elipsoide) las 20 micras (¡aprox!). Que en elevación entre la zona más elevada y la más deprimida en elipsoide no haya más de 100 micras de diferencia (¡aprox!). Cuando son corneas altamente tóricas es obligatorio comparar con un elipsoide, no con una esfera.
• Que la irregularidad a 3 mm no supere los 1.1-1.3 y que a 5 mm no supere los 1.5
• Que Q esté entre 0.2 y 0.45.
• Que la zona más delgada esté en área ápex.
• Que el ángulo kappa no induzca pensar que es irregular, el paciente mira por una zona que no es el centro geométrico de la pupila.
• Que la zona más curvada, no corresponda con la zona más elevada y con la zona más delgada: posible queratocono.
• Que no haya imágenes retorcidas, con formas de croissant o astigmatismos que se reviran en la periferia.

Es decir que una topografía puede ser “normal” cuando no hay asimetrías, no hay deformaciones irregulares, adelgazamientos distanciados del apex, no hay valores por encima o por debajo de las normas estadísticas, y que la córnea analizada es asférica prolata.

PERFILES TÍPICOS DE TOPOGRAFÍAS.

Como un perfil normal es muy fácil de identificar, vamos a los más característicos, que además veréis en el tema de casos clínicos.

Por ejemplo:

• Los perfiles astigmáticos mostrarán esa pajarita astigmática típica, directa o inversa, de mayor o menor acentuación.
• Un perfil de cirugía láser miópica nos dará una imagen con aplanación central e incurvamiento periférico. Por el contrario el laserizado hipermetrópicamente tendrá elevación e incurvamiento centrales, y aplanamiento y depresión periférica, con a continuación de nuevo elevación e incurvamiento. El laserizado astigmáticamente ofrecerá una perfil de ablación con aplamiento central en forma de huso en un meridiano, hacia la periferia. Dependiendo del componente esférico que tenga se mezclará, haciéndose más ancho en un meridiano o más estrecho. O solo apareciendo bandas de tallado periféricas con forma de sonrisas cuando se mezcla con esfera hipermetrópica según cantidad.
• Una queratoplastia será una zona con irregularidades periféricas (producidas por las suturas) que según la tensión de estas se acercarán más a áreas centrales, y normalmente con aplanación central.
• Un queratocono aparecerá con un perfil normalmente asimétrico verticalmente, con adelgazamiento, incurvamiento y elevación en la porción inferior. Una degeneración marginal pellucida será aproximadamente igual, pero más extensa lateralmente en la zona inferior de la pajarita y con un avance más a la periferia.

• Una irregularidad por lentes de contacto se muestra con un perfil de irregularidad en la pajarita, sobre todo en zonas inferiores, con incurvamiento, a veces elevación o depresión y con engrosamiento o sin adelgazamiento.
• Un párpado romo puede dejar marcas en zonas inferiores o superiores, como bandas paralelas al párpado o líneas, con incurvamiento. Las queratopatías dan irregularidades focales y la imagen queratoscópica suele mostrar unos anillos “sucios”, de pobre reflejo.
• Un leucoma puede pasar desapercibido, a no ser que sea tan denso que el mapa de paquimetrías quede engañado, por reflexión irregular de la luz, y lea adelgazamiento donde no lo hay.

Continuará…

Jesús Pizarroso Pulido.

INTRODUCCIÓN

En este «manual» vamos a aprender a desenvolvernos dentro del mundo de la topografía corneal, y a comprender perfectamente lo que es, para sacarle el máximo partido.

Analizaremos la técnica, los instrumentos y los resultados que estos nos dan para las diversas aplicaciones clínicas. Así pues independientemente del instrumento utilizado tendremos claros los conceptos en los que se basan estas mediciones y sus mapas de lectura.

Haced uso de esto, recomendarlo si lo creéis conveniente, los conocimientos están ahí, esperando.

ANATOMÍA OCULAR LOCALIZADA.

LOS PÁRPADOS:

Muy importantes en los exámenes topográficos, por su influencia en la limitación de campo y en la posible transformación de las zonas corneales sobre los que reposan. Tenemos que contar con ellos como un factor más, e influyente.

Tienen tres músculos: elevador, depresor y orbicular.

Son membranas compuestas de tejido: piel, músculo, y mucosas.

Colaboran para la generación y distribución de la lágrima.

Al estar abiertos conforman la hendidura palpebral y en la unión de sus bordes localizamos el canto interno (próximo a la nariz) y el canto externo, en zona temporal.

Nos interesa particularmente el llamado borde libre, con grosor y longitudes variables en cada persona, pero aproximadamente de unos 2 milímetros de grueso y unos 30 milímetros de ancho. Muchas veces este borde libre deja improntas en las topografías, por su dureza, residuos o alteraciones que pueda haber en el.

Los puntos lagrimales y su continuidad que son los canalículos lagrimales se sitúan en su porción más interna o nasal, en el párpado superior y el inferior, careciendo de pestañas estas áreas.

En el borde libre localizamos las pestañas y las glándulas de Zeiss (sebáceas), entre estas las de Moll (sudoríparas) y en la zona más plana y cercana al globo ocular las de Meibomio.

SUPERFICIE OCULAR:

Formada por la conjuntiva (membrana mucosa sin estructura, sigue la forma de la esclera y es la parte más externa -anterior- de la esclera), el limbo esclerocorneal, la córnea y la película lagrimal.

1.- ESCLERA:

Podemos presentar a la esclera como una reunificación de esferas, huecas, con una abertura anterior cubierta por la córnea y una posterior por el nervio óptico.

Está atravesada por las arterias ciliares, venas vorticosas y nervios ciliares cortos y largos posteriores.

Las capas que refiere son la epiesclera y el estroma escleral.

Es mucho menos sensible que la córnea.

Recibe asímismo las inserciones de los músculos motores del ojo.

Es la encargada de proteger las membranas profundas contra los impactos externos. Contra la luz y el calor.

Es una superficie opaca, rígida y muy resistente, que en su cara más anterior (conjuntiva) resulta con mucha elasticidad y limitada plasticidad. La conjuntiva es laxa y así permite un movimiento casi libre sobre el globo.

La esclera es un tejido esponjoso. Tiene una gran capacidad de regeneración, las laceraciones y roturas de sus zonas más superficiales sanan con relativa facilidad y velocidad.

Presenta un color blanco, azulado en los primeros años de vida y con tendencia al amarilleamiento con la edad. Aunque cada persona puede tener un matiz determinado.

Contribuye a la formación del ángulo irido-corneal y también al limbo.

Los músculos se insertan por debajo se la conjuntiva y sobre la esclera, a un promedio entre 5.5 y 7.5 milímetros del limbo, encontrándose en el lado nasal la inserción más cercana (5.5 mm) y en el resto las más lejanas.

La forma de la esclera no es igual en todas las partes. Nos hacemos una idea que el radio escleral promedio es de unos 13 mm, la córnea promedio es de unos 7.8 mm de radio, la longitud promedio horizontal del ojo es de unos 24 mm y la vertical de unos 23.5 mm. Es decir: la esclera siempre es más plana que la córnea.

2.- EL LIMBO:

Área de transición entre la esclera y la córnea. Las cinco capas de epitelio de la córnea se convierten en unas 10 a 15 capas de epitelio conjuntival. El estroma corneal progresa hacia el estroma escleral. Atravesado por vasos sanguíneos que ya no progresan hacia la córnea (en situaciones normales).

3.- LA CÓRNEA:

Objeto de medición por los topógrafos, en sus características de forma. Superficie con perfil de casquete asférico, es decir que su curvatura va cambiando del centro a la periferia, se va aplanando según nos vamos alejando del centro. Es de unos 7.8 mm de radio promedio, transparente, que cubre el orificio anterior de la esclera y unido a ella a través del limbo.

Conformada por diferentes capas:

• Epitelio corneal: unas cinco capas de células de renovación aproximadamente semanal de unos 50-60 micras de espesor. Función de protección superficial. Maleable y deformable fácilmente, incluso con un frotón de ojos o por el efecto de una lente de contacto. Pero tiene memoria y si no hay alteración patológica, regresa tras un tiempo a su forma previa.
• Membrana de Bowman: colágeno de unas 10 micras de espesor, acelular. Función de resistencia y barrera.
• Estroma corneal: el 90 % del espesor corneal. Fibras de colágeno entrecruzadas, bañadas en glicoproteinas y mucoproteínas. Con una gran inervación.
• Membrana de Descemet: colágeno de unas 10 micras de espesor, acelular.
• Endotelio: una capa de células poligonales, no se regeneran. Función barrera de impermeabilidad de la córnea.

Con el fin de que la cornea permanezca transparente en su totalidad y al estar fuertemente inervada, los nervios aquí no presentan la capa de mielina que sí tienen en el resto del cuerpo, por lo tanto están más expuestos y por eso la córnea es un área muy sensible.

4.- LA LÁGRIMA:

Hablamos de “película lagrimal”, protección, defensa y alimento de la córnea. Formada por dos capas básicamente: una lipídica superficial y una segunda acuosa-mucínica, en contacto con el epitelio corneal.

De vital importancia en la toma de topografías, porque la calidad de la misma determinará la extracción de correctos resultados en las mediciones.

Perfil corneal

Sección corneal

DEFINICIÓN DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Una vez tenemos clara la anatomía…

El gran problema de la medición de la córnea es su transparencia y que una parte de ella, la cara anterior, está inmersa en aire, y la otra, la cara posterior, en humor acuoso, que tiene un índice de refracción distinto del aire. Lo que es su mayor ventaja para la visión –la transparencia- se convierte en la mayor dificultad para la medición, así que nos tenemos que guiar para su medida en los reflejos de las proyecciones que hagamos sobre sus superficies con los diferentes tipos de longitudes de onda que empleemos.

Aproximadamente el 70% de la refracción total del ojo como sistema óptico es debida a la córnea como lente. El hecho de realizar mediciones topográficas corneales es pues una utilidad para un sinfín de necesidades. Atrás casi queda el empleo del queratómetro corneal con sus limitaciones que ha sido sustituido prácticamente por completo por la inmensidad de mediciones que puede realizar un topógrafo, y la posibilidad de representaciones que nos ofrecen sus programas informáticos.

Los topógrafos proyectan anillos de luz (separados entre sí unas distancias calibradas, en el interior del cono del topógrafo) o franjas de luz, con las que el topógrafo registra tomas vídeo fotográficas a intervalos y espacios predeterminados sobre la córnea. El instrumento con sus sensores registra esas imágenes digitalizadas para poder ser interpretadas por los programas del topógrafo. Estos analizan estos datos y reconstruyen las imágenes con la referencia del tamaño y distancias relativas conocidas de los anillos o las franjas entre ellos, realizan cálculos sobre ellas y así se pueden representar en mapas de color y unidades de medida asociadas (milímetros, micras, dioptrías) las imágenes topográficas. Además, empleando las leyes de la óptica, estos programas pueden calcular el comportamiento de los rayos de luz al incidir sobre las superficies corneales, los que nos acerca al cálculo aberrométrico corneal.

Por lo tanto entendemos por “topografía corneal” como:

“el arte de describir y delinear detalladamente la superficie de la córnea”

tanto de su cara anterior como de su cara posterior. Siendo el resultado una imagen topográfica, es decir el conjunto de particularidades que presenta el terreno corneal en su configuración superficial, de la cara anterior o posterior.

TIPOS DE TOPÓGRAFOS Y TÉCNICAS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

En la práctica, hoy en día, nos podemos encontrar con varias clases diferentes de topógrafos corneales, con algunas subdivisiones. Pero fundamentalmente serán:

Clasificados por la superficie que pueden analizar:

• Topógrafos de cara anterior.
• Topógrafos de cara anterior y posterior.

Y clasificados por su técnica de funcionamiento:

• De proyección sólo de anillos de Plácido: Atlas, Eyesys…
• De proyección de franjas de luz rotatorias: Pentacam, Galilei…
• Combinaciones de anillos de Plácido y franjas de luz: Orbscan (lineales), Sirius (rotatorias).
• De proyección de LEDs de colores: Cassini.
• OCT: Visante.

Los topógrafos únicamente basados en los anillos de Plácido, sólo pueden analizar la cara anterior corneal, puesto que la simple proyección de la luz de estos anillos (leída como imagen queratoscópica) no alcanza a discriminar definición suficiente de las reflexiones de luz junto con el programa informático del instrumento, para valorar la cara posterior de la córnea. Estos topógrafos realmente lo que hacen es analizar la curvatura y gracias a esta calculan la elevación y las “aberraciones”. Sin embargo los topógrafos que combinan diversas técnicas, o están basados en proyección de luces LED o franjas, sí pueden registrar suficiente información para realizar adecuadamente la topografía de ambas caras corneales. Los tipo OCT (Visante de Zeiss) son analizadores por infrarrojos del segmento anterior desde el punto de vista de una tomografía más que de una topografía, aunque podemos realizar topografías, paquimetrías, etc, funciones que han ido creciendo alrededor de un tomógrafo, con los mismos criterios que los topógrafos.

Los topógrafos basados en proyección de franjas de luz leen las elevaciones corneales, (que es una topografía real) a través de las cuales calculan las curvaturas y las aberraciones. Estos topógrafos también pueden denominarse “tomógrafos”, puesto que registran “cortes de luz” (leídas como imágenes de Scheimpflug, o cortes ópticos) que son analizados y superpuestos por el programa, conformando una toma continua. Entonces permiten topografiar la cara anterior, leer una paquimetría y topografiar la cara posterior.

Cuando tenemos topógrafos que combinan anillos de Plácido y franjas de luz, los anillos se dedican a la exploración de la cara anterior, y las franjas a la anterior y posterior. En los aparatos con franjas, se registra el primer reflejo como imagen de la cara anterior y el segundo reflejo como imagen de la cara posterior. Igualmente se realiza con las proyecciones de LED, que incluso combinan diferentes colores.

Los topógrafos normalmente, físicamente hablando, suelen tratarse de una cúpula en vertical o similar, que se enfrenta al ojo del paciente, el cual apoya su barbilla y frente en la mentonera y frontales al efecto, alineándose el instrumento con su línea de mirada, con variados tipos de marcas de referencia para el enfoque. Hay diferentes tamaños desarrollados comercialmente, destacando que en los basados en anillos de Plácido hay unas versiones de tamaño grande, de cono grande con distancias de trabajo largas, que se sitúan y centran a modo de pantalla rodeando casi la cabeza del paciente. Estos tienen menos problemas de desenfoque, pero analizan menor área corneal. Hay versiones más pequeñas, de cono pequeño, con distancia de trabajo corta, que se acercan mucho más al ojo (de unos diez a quince centímetros de diámetro), con pantallas de reflexión de anillos más reducidas.

En los más grandes no suele haber problema de desplazamiento de un ojo al otro del instrumento, puesto que este se mantiene a cierta distancia, pero la nariz, cejas y pestañas suelen proyectar una sombra. En los más pequeños la ergonomía es un tanto más comprometida, teniendo que ladear la cabeza para poder “encajar” el ojo y no chocar con las cejas o nariz del paciente, aunque trabajan con mayor área corneal y precisan de menos iluminación.

Lo ideal es que el topógrafo disponga de la unidad de exploración y de un ordenador con pantalla de datos aparte para poder emplear el programa. Esto nos puede permitir en un futuro actualizar la computadora o realizar mantenimientos técnicos independientes entre el cabezal de exploración y la unidad de computación.

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TOPÓGRAFOS CORNEALES EN EL MERCADO

Podríamos haber hecho una descripción detallada de todos y cada de los topógrafos que hay en el mercado actualmente, pero es una tarea absurda y además no habríamos probado la mayoría de ellos, que es lo interesante. Lo más útil es acudir a una de las muestras de aparatos de oftalmología que actualmente se suceden en los numerosos congresos anuales que hay convocados en nuestro país, o ir oteando en las páginas web de las marcas representadas en España.

Os coloco las imágenes de los que han sido, o son, más populares topógrafos en el mercado. Siempre están en evolución, cada poco tiempo los representantes comerciales nos asaltan con nuevos instrumentos, que dependiendo de su funcionalidad, serán adecuados para establecimientos de óptica o necesarios en clínicas oftalmológicas. A saber, que la mayoría de los topógrafos más asequibles están basados en anillos de Plácido, incluso se pueden acoplar a la lámpara de hendidura, y con un ordenador portátil tenemos el software resuelto a servirnos. Otras plataformas necesitan módulos mucho más grandes, con verdaderos armarios para poder funcionar. Cualquier tecnología basada en imágenes de Scheimpflug o combinaciones de franjas y anillos siempre será más cara y más perfecta que sólo anillos, y gracias a eso también con programas más potentes.

Trabajo y he trabajado con Pentacam (Scheimpflug), Orbscan (anillos de Plácido y lámparas de hendidura), Sirius (anillos de Plácido y Scheimpflug), iTrace (anillos de Plácido + trazado de rayos), Atlas de Humprys/Zeiss (anillos de Plácido), Eyesys de Topcon (anillos de Plácido) y algunos otros de Plácido que me dejaré en el tintero. He tenido oportunidad de probar también Galilei (doble Scheimpflug), Cassini (LED) y algunos de mano o que se acoplan en lámparas de hendidura. Ninguno es perfecto, de hecho en mi trabajo actual tenemos varios y complementamos informaciones. Todos son útiles, pero pueden no cubrir enteramente las necesidades según para qué fines. Hay que conocerlos a fondo. Los hay que fallan estrepitosamente en la paquimetría, los hay que se descalibran con facilidad, los hay que ofrecen poca repetibilidad entre tomas, información mostrada con mayor o menor fortuna y orden. Menús difíciles en algunos e intuitivos en otros. Escasas opciones en unos y excesivas en otros. Pero conociéndolos, no prescindiría de ninguno por la extensa información que me ofrecen. Y cada vez que recibimos un nuevo instrumento, lo comparamos con los demás hasta exprimirlo y saber cuáles son sus dones o defectos.

Como veréis en las fotografías, Orbscan tiene un disco de Plácido recortado por arriba y por abajo, se pierde algo de información por ese motivo. Además tiene las scanning slits (2) verticales.

Pentacam, Sirius, Galilei… Son cámaras de Scheimpflug rotatorias. Sirius y Galilei además tienen anillos de Plácido.

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Continuará…

Jesús Pizarroso Pulido.