optoclinicos

Cálculo de lentes intraoculares para todos. (Actualizándose a 2024).

Vaya por delante que en este artículo se van a mostrar modelos de trabajo que no deben ser vinculantes para vosotros, ni la verdad absoluta, sólo una opinión, una ayuda en vuestro trabajo, para que os apoyéis y se cree un estándar actualizado que personalicéis.

Los métodos que se muestran están accesibles a través de Internet, en las páginas de calculadores. No podemos tratar las fórmulas que sean exclusivas de uso sólo con un aparato determinado, o de pago.

Son tantos los que piden a gritos sencillez que vamos a plantear cuál es el problema y cuáles pueden ser las posibles soluciones y luego ya haremos aclaraciones.

¿CUÁL ES EL PROBLEMA?

Toda la problemática con respecto al cálculo de las lentes intraoculares casi reside por completo en la famosa ELP (effective lens position), posición efectiva de la lente. Eso es lo que se intenta calcular al final del todo, ¿dónde puede quedar la lente intraocular posicionada? Por supuesto que el cálculo de la potencia es importante, pero la ELP determina el residual de la potencia calculada y gran parte del éxito de la cirugía. La ELP no puede ser medida, sino estimada.

Las fórmulas llevan evolucionando desde los años 60 y la variedad ahora mismo es abrumadora. Quizás erróneamente, en el mundo profesional, por tradición, tendencia o creencia popular, se vienen asumiendo unos supuestos con respecto a las propiedades de las fórmulas. Pero hay que romper con las clasificaciones tradicionales y tener en cuenta que existen nuevos estándares, fórmulas que tienen en cuenta la posición, la medida del cristalino, el blanco-blanco, el grosor de la córnea, la queratometría de la cara posterior antes de la cirugía, no de forma teórica estimativa, sino tomando las mediciones de los biómetros y empleándolas para sus cálculos. Lo que nos aproxima en los resultados finales, más todavía, a la lente deseada, sin tener que crear demasiadas artimañas propias. Aunque ningún aparato o fórmula nos puede dar la solución perfecta para todos los ojos y todas las lentes.

LOS APARATOS HAN CAMBIADO, LOS MÉTODOS DE MEDIDA HAN CAMBIADO, LOS RESULTADOS DEBEN MEJORAR SIN TENER QUE ANDAR CONTANDO CON LOS DEDOS:

Todos los datos obtenidos para introducir en las fórmulas ya se registran en general con biómetros modernos sean tipo OCT-SS, OCT-SA, OPD, OLCR, Scheimpflug… El empleo de la medición por ultrasonidos, de contacto, o de inmersión (mejor), quizás ya sea solamente indicación necesaria en aquellos casos en los que no es posible el registro de la medición con instrumentos ópticos, en casos de cataratas muy maduras, densas, polares y/o subcapsulares posteriores centrales, o similares.

“Es que mi biómetro saca la multifórmula con SRK-T, Hoffer Q, Holladay I y Haigis y claro, es lo que usamos”, igual que hace diez años, igual que hace quince, igual que venía en el Ocuscan o en… vamos hombre, evolucionemos, adoptemos lo que personas muy inteligentes han desarrollado y que mejora notablemente lo anterior. ¡Queremos mejorar el proceso y mejorar la mejora!

«BARRETT ES LA NUEVA SRK/T y ESCRS IOL Calculator mi página web favorita«.

Así es. Para empezar.

Id tomando como referencia a Barrett como vuestro nuevo estándar. ¿Barrett? Porque está, porque es más moderna (y mejor), porque valora en su proceso más de dos variables predictivas, cosa que SRK/T y otras no valoran. Es muy intuitiva en la introducción de datos. Las constantes de las lentes de los fabricantes se van centrando más en los cálculos de esta fórmula y junto con Kane, Evo y Hill-RBF son las que presentan mejores resultados.

Barrett Universal II tiene el menor sesgo de error en la predicción de acuerdo con las variaciones de LT (grosor del cristalino) y el efecto de omitir en la fórmula los datos de blanco-blanco (WW ó CD), es menor que el de omitir ACD o LT, pero se pueden omitir.

“Hay tantas fórmulas que no sé cuál emplear”, “mi biómetro no da la LT y entonces no valen los datos para las fórmulas nuevas”… excusas. Sí que valen, como he dicho en el párrafo anterior; hoy en día muchas ya están preparadas, porque usan métodos de regresiones lineales o inteligencia artificial, así que hacen una previsión y predicción.

«¿Para qué voy a ajustar tanto y tanta virguería si las lentes se sirven en pasos de 0.50D?» Sí, y no te olvides de que las fórmulas modernas presentan un error absoluto entorno a 0.5 D en el 80% de los casos y los márgenes de fabricación por control de calidad como poco están en +/-0.25 D, pero buscamos siempre la excelencia.

Vuestro biómetro óptico clásico ofrece Ks, ALX, ACD, la multifórmula típica: SRK-T, Hoffer Q, Holladay 1, (o 2 con suerte) y Haigis: muy bien. Qué vuestro biómetro óptico swept source / oct, más actualizado, además os ofrece LT, WW, AQD, lectura de Ks posteriores, Barrett Suite y Haigis Suite… pues eso que tenemos ganado.

El resto de las fórmulas están presentes gratuitas en Internet, ¿quién no tiene un ordenador conectado a internet en la consulta? Las fórmulas están preparadas incluso para que falten ciertos datos. Y actualmente tenemos el calculador de ESCRS que engloba un montón de fórmulas (7) que nos pueden ayudar simplemente introduciendo los datos una vez.

OS PROPONGO EL SIGUIENTE MÉTODO:

Hoy en día todos los expertos nos dicen continuamente que no tenemos que hacer aparte cinco fórmulas por cada caso que se nos presente sistemáticamente. Pero tener el calculador de ESCRS es muy útil y tentador.

Luego entonces:

Obtened una buenas mediciones con vuestro biómetro óptico: con personal con experiencia, paciente bien colocado, córneas en buen estado y ayuda de gotitas de suero si hace falta, tres, cuatro, cinco, seis, mediciones si hacen falta. Los mayores fallos y repercusiones de las mediciones en la biometría no vienen por los defectos de la medición de la ALX sino de las Ks. Repetibilidad que se llama.

Usad constantes de las lentes actualizadas en vuestros biómetros y cálculos: (pero no optimizaciones para ojos asiáticos, por ejemplo, a no ser que operéis allí, son sensiblemente diferentes). Acudid a IOL CON o a ULIB (links más abajo), o a los especialistas de producto de los fabricantes, porque las constantes pueden no estar publicadas/actualizadas en la páginas generalistas de clasificación, muchas veces es una cuestión de burocracia.

Obtened los datos biométricos y los cálculos que ya salgan con las fórmulas por defecto (multifórmula) y si podéis y la tenéis integrada en el biómetro directamente, también Barrett Universal II.

Si no os ofrece Barrett, id a Internet, ESCRS IOL Calculator, introducid todos los datos (links más adelante), saldrán muchas fórmulas que no estén incluidas en el biómetro.

CÁLCULOS EN LA PRÁCTICA:

TENÉIS UN OJO NORMAL, ENTRE 22 Y 24 MM APROX:

La multifórmula que os sale del biómetro y Barrett por contrastar. Si sale del biómetro no hemos tenido que introducir datos en la web. Y según la cte de la lente, el target de la lente, vuestra experiencia y lo que queráis conseguir de target propio para ese ojo, elegís lente.

TENÉIS UN OJO MUY LARGO A PARTIR DE 25 MM:

Obtened Barrett (donde la ACD, LT y CD tiene menor efecto en ojos largos) y si queréis también por contrastar, Kane. Aplicad el ajuste para SRK/T de Wang Koch 1 (desde 25 mm AL) o 2 (desde 27 mm).

Comparáis resultados y recordad que más vale dejar miopía residual que dejarle hipermétrope y que en estos ojos merece la pena emplear cinco minutos más. Es decir, probablemente hay que elegir una lente con residual negativo, para que no quede hipermétrope. Ya que la neutralidad a veces es una «entelequia» (puede existir o no).

TENÉIS UN OJO CORTO O MUY CORTO, MENOS DE 22 MM:

Pues la multifórmula que sale del biómetro (que esté Hoffer Q), Barrett, y la fórmula Hill-RBF para complementar.

Para ojos muy cortos (hipermétropes elevados) la mayor fuente de inducción de error en la potencia es la lectura de la ACD; verificad bien esta medida. Un error en la ACD de 0.25 mm en un ojo con una AL de 20 mm produce 0.50 D de fallo.

Considerad contrastar con Hoffer Q para AL<22 mm con ACD<2.5 mm (suele tender a un resultado un tanto miope), o con Haigis.

El artículo más reciente con ojos muy pequeños (LA 18.86-22.46 mm, LIOs entorno a 30D y mayores), da resultados estadísticos mejores con Kane, EVO, Haigis, por este orden.

En el mejor de los casos no habréis calculado nada extra en internet, o ESCRS IOL Calculator.

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EN EL 2024, HABLEMOS UN POQUITO DE CADA FÓRMULA, NO ESTÁN TODAS:

SRK/T:

Fórmula de 3ª generación, de vergencia teórica. Basada en la longitud axial, queratometría y constante de la lente, para una predicción teórica de la ACD.

HOFFER Q:

Fórmula de 3ª generación, de vergencia teórica. Basada en la longitud axial, queratometría, una ACD teórica asociada a las diferentes longitudes axiales y a la curvatura corneal y una constante de la lente.

HOLLADAY I:

Fórmula de 4ª generación, de vergencia teórica. Basada en la longitud axial, queratometría y constante de la lente que la define como un factor del cirujano.

HOLLADAY II:

Fórmula de 4ª generación, de vergencia teórica. Basada en la longitud axial, queratometría, profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, blanco-blanco horizontal, edad del paciente y una constante de la lente.

HAIGIS:

Fórmula de 3ª generación, de vergencia teórica. Basada en medición de longitud axial, queratometría, profundidad de la cámara anterior. A cada una le asigna una constante para la lente escogida, mediante un análisis de doble regresión. Podría parecer una fórmula de 4ª generación por emplear tres variables, pero en el fondo es de 3ª generación porque emplea sólo la longitud axial y la profundidad de la cámara anterior para el cálculo de la posición de la lente. Existen variantes según si se necesita cálculo para ojo normal, ojo intervenido de cirugía refractiva láser o KR, o LIOs tóricas.

BARRETT UNIVERSAL II:

Fórmula de 4ª generación, de vergencia, con tintes de 5ª generación porque ya emplea el grosor del cristalino, ACD, refracción y valor del blanco-blanco. Considerando el valor de la localización del cristalino como un factor muy relevante (ACD) y el grosor LT no siendo obligatorio. Existen variantes (hace estimación de la cara posterior de la córnea) según si se trata de ojos intervenidos de cirugía refractiva, lentes tóricas, para el recambio de LIOs o piggy back.

KANE:

Está basada en la óptica teórica e incorpora elementos de regresión y la inteligencia artificial para obtener resultados. Elaborada sobre unos treinta mil casos estudiados, revisados y filtrados mediante formulación y procesos predictivos. Parece estar más afinada en los extremos de las longitudes axiales que otras fórmulas. Existe variante para ojos con queratocono.

HILL-RBF:

Emplea patrones de reconocimiento e interpolación de datos por inteligencia artificial. Esta fórmula ha sido desarrollada con el biómetro Lenstar y con una LIO determinada, según los desarrolladores siendo válida con otros biómetros y lentes, pero obteniendo los mejores resultados en ojos hipermétropes axiales.

EVO:

Basada en la teoría de la emetropización y genera un factor emetrópico para cada ojo.

OLSEN:

Basada en el trazado de rayos, precisa una perfecta medición de la cámara anterior y del grosor del cristalino para el cálculo final de la LIO. Emplea la longitud axial, la queratometría, la profundidad de la cámara anterior, espesor del cristalino, refracción preoperatoria y una constante para la lente. Desarrollada con el biómetro Lenstar y ya incorporada en otros biómetros.

KARMONA:

Del gran profesional, investigador y optometrista español Dr. David Carmona. Con base en inteligencia artificial. Devuelve predicción de la potencia refractiva de la lente emetropizante, no la ELP.

PEARL-DGS:

Basada en IA, con acceso más sencillo a través de ESCRS.

ADEMÁS DE FÓRMULAS HAY AJUSTES PARA MEJORAR LAS FÓRMULAS EN MIOPES ALTOS AXIALES:

AJUSTE DE WANG-KOCH (y ajuste corregido de Wang-Koch):

Cálculo de ajuste que se emplea para longitudes axiales a partir de 25 mm aprox, para aplicar a las fórmulas de SRK/T y a Holladay I y Haigis (cada una con sus propios coeficientes). Estos ajustes no son útiles en otras porque ellas mismas hacen reajustes propios. Aquí sólo vamos a hablar de SRK/T como referencia de fórmula de tercera generación y vamos a comparar los resultados con Barrett y Kane más adelante.

AJUSTE DE WANG-KOCH SRK/T PARA OJOS DE 25.2 HASTA 27 MM:

AL = (0.854 X IOLM AL) + 3.72

(la longitud axial corregida es igual a 0.854 multiplicado por

la longitud axial del IOL Master más 3.72)

AJUSTE DE WANG-KOCH CORREGIDO SRK/T PARA OJOS A PARTIR DE 27 MM:

AL = (0.8453 X IOLM AL) + 4.0773

(la longitud axial corregida es igual a 0.854 multiplicado por

la longitud axial del IOL Master más 3.72)

Se sustituye esta AL obtenida por la ya medida en el biómetro o en la fórmula de SRK/T en internet o en el biómetro y obtendremos un valor de LIO compensada, pero ojo: para SRK/T.

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POSIBLE ESPECTRO DE USO DE LAS FÓRMULAS ACTUALES SEGÚN LA LONGITUD AXIAL.

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COMPARAMOS SRK-T, SRK-T CON AJUSTE WK, BARRETT Y KANE PARA OJOS NORMALES Y GRANDES (QUE SON MÁS ABUNDANTES QUE LOS PEQUEÑOS).

Esto es: SRK/T falla estrepitosamente en el extremo negativo, y veis que la SRK/T con WK , Barrett y Kane se aproximan todas más, obteniendo una LIO más acorde con la realidad del resultado tras la implantación.

Antes se podía hacer la cuenta –basada en errores por experiencias- de (por ejemplo): “de la SRK/T para la lente del ojo de 31 mm de ALX subo tres pasos, tres lentes y aproximadamente esa es la que pongo”. Ahora Barrett, Kane o los ajustes de la SRK/T WK ya me están dando casi eso sin tener que estimarlo, sólo microajustando.

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EFECTO DE LOS CAMBIOS EN EL TAMAÑO DEL CRISTALINO Y POSICIÓN PARA SRK/T Y BARRETT.

A la fórmula SRK/T le da igual dónde se sitúe y qué grosor tenga el cristalino, ¡da siempre el mismo resultado! Pero es muy importante para el cálculo final de la lente. Barrett sí lo considera, pudiendo ser la LIO elegida diferente de SRK/T y más acertada. En las tablas no he incluido el residual teórico de la LIO elegida, que para esta cte (como podéis ver haciendo la resta entre la LIO neutra y la elegida) hemos escogido entre neutro y leve negativo para Barrett, pero para SRK/T sería mucho más negativo (lente más potente) lo que nos guiaría, si sólo nos fijásemos en SRK/T, hacía una LIO menos potente y en algún supuesto, errónea.

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LOS TRUCOS DE CADA UNO:

Hay conferencias enteras sobre estas cosas, y grandes expertos que han ido creando sus nomogramas según las lentes con las que trabajan. Os relato inicios de algunas perlas, comunes unas y rebuscadas otras, sólo para pensar en ello:

– Hay gente que hace media de las fórmulas y entonces escoge la LIO.

– Hay gente que cuantas más fórmulas emplea, más dudas tiene.

– Cuando analices un caso post cirugía refractiva, obtén todos los datos que puedas o los más aproximados. Todos. K previa (K anteriores y posteriores, TK), K postoperatoria, paquimetría previa y postop, Rx previa y postop, etc. Luego ya tendrás tiempo de desecharlos si no los usas, o de elaborar diversos supuestos.

– Cuando calcules una LIO tórica no lo hagas sólo con la fórmula del fabricante de la LIO, aplica otra al menos, por ejemplo Barrett Universal II Toric.

– Obviando todas las variables que afectan, cuando una LIO tiene una tendencia, (por ejemplo: siempre sale negativa o positiva y siempre tengo que escoger la primera negativa o positiva para que me quede en mi target deseado -negativo, neutro, el que sea-) hay profesionales que ajustan la constante de la lente; así tras el cálculo les sale el resultado de la LIO como ellos quieren verla, ya la lista de potencias les muestra una aproximada a lo que quieren ver. Experiencia, repetibilidad, registro minucioso de los ojos operados, un solo usuario, o exactos protocolos de cirugías. Pero, NO optimicéis una LIO en un biómetro con datos propios si lo usan otros (…). Lo normal es que te apuntes cuál es la tendencia y escojas siempre el resultado que te conviene, si compartes biómetro y no quieres complicarte la vida a ti y a otros. Como mucho si te arrojas a hacer una optimización, pon esa lente con tu nombre en el biómetro “SWM90 optimizada optoclínicos”, por ejemplo.

– Cuando un fabricante te dice que escojas la primera LIO negativa (o positiva) que sale en el cálculo es porque han demostrado en las evaluaciones clínicas que con esa constante y esa elección de residual todos los resultados deseados están más cerca del target adecuado de enfoque, escogiendo esa que os sugieren; muchas veces NO es porque no quieran optimizar ellos la constante más allá, sino que esa lente por su construcción, NECESITA ese resultado para que funcione en el mejor rendimiento (la famosa curva de desenfoque). No todas las lentes precisan un resultado neutro en el ojo.

– Cuando hay una ACD+LT que supera los 7 mm se suele buscar una potencia un poco mayor para la LIO porque la posición efectiva de la LIO resultará un poco más atrás, pero las fórmulas nuevas valoran esto. Y hay que considerar también si tenemos Ks muy potentes (que pueden no necesitar incremento de la potencia de la lente) o Ks planas (que pueden requerir incremento en la potencia final de la lente).

-Si hay un saco muy grande, la lente se puede venir solita un poquito más adelante (la ELP cambia de la teoría a la práctica), dando un resultado más negativo de lo deseado, o a veces un libre albedrío. Poe eso es muy bueno conocer el valor de LT y emplearlo. Quizás, pensando como un jefe de obra, a lo mejor hay que plantearse un anillo capsular para tensar un saco grande y que la LIO no baile –hay cirujanos que lo hacen por sistema y la verdad es que se aproximan mucho más a los resultados teóricos porque las fórmulas calculan para que la LIO esté en mitad del espacio que antes ocupaba el cristalino.

– Si una lente está al revés tenderá a dar un resultado mucho más negativo del deseado, si las patas tienen angulación, obviamente. Aparte de la probable pérdida de sensibilidad al contraste y artefactos, si es alguna clase de multifocal o Edof, por haber volteado la cara de los anillos difractivos o áreas refractivas.

– Si se hace un piggy back con una ADD ON, una LIO tipo Artisan tras pupila, una ICL o Eyecryl Phakic, IPCL, o una LIO pinhole, delante de una lente en saco, es posible que esta vaya un poco hacia atrás, quedando el paciente un poco hipermétrope.

– En los cálculos las incisiones tienen efecto, tanto sobre LIOs tóricas como sobre esféricas, a no ser que tengas el SIA muy neutralizado. Quien hace los cálculos sugerirá una localización de incisiones, que si no coinciden con las que se realizan en la práctica producirán cilindros o esferas residuales inducidos no previstos. Una incisión suele relajar su meridiano e incurva el otro y una sutura suele incurvar su mediano y aplana otro. Al igual que si el efecto de la incisión está previsto para una microincisión y acabas entrando con 3.2 mm…adiós cálculos.

– Si tu biómetro lee la TK (Total Keratometry = ha leído la cara posterior, la anterior y considera el espesor corneal), esto nos permite verificar el efecto del astigmatismo de cara posterior en casos particulares, por ejemplo. Es mucho más importante el uso de la TK en ojos con cirugía corneal láser. En algunos biómetros se puede combinar la Total Keratometry con fórmulas como la Barrett True K, o Haigis post cirugía refractiva. En general en estos biómetros se puede combinar el uso de TK con casi cualquier fórmula, pero repito que la diferencia es mucho más importante en los ojos intervenidos con excímer.

– Cuando una LIO tiene que ir a sulcus, NO es la misma potencia de la lente en saco menos 0.50 siempre. Depende de la potencia de la lente de partida (hay que disminuir un 5% aproximadamente la potencia para sulcus) y por supuesto de la cte: puede ser -0.50, -1.00, -1.50… hay tablas. (Link más adelante o la tabla que os pongo). Se calcula la LIO para saco y se hace el ajuste para sulcus según esas tablas.

Y cuantísimas observaciones y trucos habrá más. Pero hay que ir de lo fácil a lo difícil.

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Links de interés:

Listado con la mayor parte de las lentes intraoculares del mundo, con las constantes más actualizadas y fotografías de las lentes:

https://iolcon.org/lensesTable.php

Listado de lentes intraoculares ULIB:

http://ocusoft.de/ulib/c1.htm

Tabla para recálculo de LIO en sulcus:

https://www.facoelche.com/utilidades/conversion-de-potencia-de-lios-saco-sulcus/

Algunos enlaces a fórmulas para cálculo de LIOs:

ESCRS IOL Calculator: 7 fórmulas de última generación a tu servicio.

https://iolcalculator.escrs.org

Fórmula Barrett Universal:

https://calc.apacrs.org/barrett_universal2105/

Fórmula Barrett Universal Tórica:

https://ascrs.org/tools/barrett-toric-calculator

Calculador SRK-T, Holladay I, Hoffer Q y Haigis.

http://www.eyecalcs.com/WEBCALCS/IOLcalc/IOL.html

Fórmula Kane:

https://www.iolformula.com/

Fórmula Hill-RBF:

https://rbfcalculator.com/online/index.html

Fórmula EVO:

https://www.evoiolcalculator.com/

Fórmula postlasik, post PRK, post KR:

https://iolcalc.ascrs.org/

Fórmula Barrett para calcular explante y reimplante:

https://ascrs.org/tools/barrett-rx-formula

Fórmula Barrett para postlasik y KR:

http://calc.apacrs.org/TrueKToric105/truektoric.aspx

Espero, humildemente, que os haya sido de alguna utilidad el artículo.

Jesús Pizarroso Pulido.

Hipotonía ocular

La hipotonía ocular es una condición de muy baja presión intraocular en la que se producen cambios estructurales y funcionales que impiden el normal funcionamiento del ojo.

Suelen ser procesos unilaterales, durante los postoperatorios inmediatos de cirugía de glaucoma. Por desprendimientos coroideos, u otros eventos asociados a la cirugía, en los que se produce exceso de filtración o hipoproducción de humor acuoso.

Como se puede apreciar en las imágenes de los casos que presentamos, hay cambios en la forma y el tamaño de las estructuras. También se producen cambios en las refracciones y en la calidad de la agudeza visual.

CASO 1:

En este primer caso se realiza cirugía de glaucoma. Las PIOs en las tomas con hipotonía son con PIO de 7 mm Hg aproximadamente.

Podemos ver las retinografías previas a la cirugía y en estado de hipotonía. En hipotonía se experimentó una dificultad para enfocar las imágenes. Se aprecian también cambios en área del nervio óptico..

La OCT de la zona valvulada y las OCTs retinianas previas y en hipotonía:

Y por último las BMUs previas y en estado de hipotonía, donde se puede apreciar perfectamente un cambio en las medidas de todos los parámetros registrados: cámara anterior, distancia ángulo-ángulo y distancia cuerpo ciliar-cuerpo ciliar. Debido a los cambios producidos en las curvaturas corneales por las cirugías y por el cambio de medidas en las estructuras internas, se registró una disminución aproximada de 1.5 dp en la refracción (hipermetropización) del preoperatorio al postoperatorio.

CASO 2:

En el que se realiza cirugía por glaucoma pseudoexfoliativo. La PIO en las tomas de hipotonía es de 4 mmHg.

Observamos las retinografías previas y en hipotonía, donde se aprecian pliegues maculares:

Las OCTs previas y en hipotonía, con un registro claro de los pliegues maculares, con la consiguiente pérdida de calidad en la visión:

Jesús Pizarroso Pulido

Business Intelligence en clínica hecho fácil.

Business Intelligence (BI), término muy de moda, no es ni más ni menos que la aplicación del pensamiento analítico y estructurado en un proyecto determinado para tomar resoluciones. Es decir: tratar los datos de una empresa, una clínica, una consulta o un proyecto y convertirlos en conocimiento útil.

¿Para qué?

Para mejorar la eficacia, eficiencia y la competitividad.

¿Qué nos ofrece?

La BI ofrece modelos predictivos en base a hechos históricos. Es decir ¿qué sucedió? ¿Por qué sucedió? ¿Dónde estamos ahora? ¿Qué va a pasar? Pero ojo, siempre hay que ser cauto con las previsiones porque son eventos que no han sucedido, sólo podremos saber una tendencia y por lo tanto lo probable que suceda, no lo seguro que sucederá.

¿Por qué lo podemos necesitar?

Para tomar decisiones con fundamento, cuando hay procesos manuales, cuando hay información dispersa o descentralizada, para corregir posibles tendencias con criterio.

¿Qué es lo que necesitamos para aplicarlo?

Para empezar fácilmente: unos objetivos definidos, ¿qué queremos analizar o demostrar? Un ordenador, una recogida de datos ordenada y estandarizada (los objetivos definirán qué datos tenemos que recoger), una hoja de cálculo para introducir los datos, modulable, que nos permita analizar los datos y generar gráficas que nos muestren los resultados (básicamente para comenzar un programa tipo Excel o SPSS).

¿En la práctica para qué lo podemos emplear?

Aunque la recopilación de datos puede ser infinita, hay que definir qué se quiere analizar (objetivo), qué datos se quieren recopilar y hasta cuándo se va a hacer (finalización del proyecto).

Algunos ejemplos:

– Cálculo de un SIA.

– El nomograma de un láser excímero.

– Tasa de recambios/predicción de aciertos en adaptación de un nuevo tipo de LC.

– Un estudio sobre la progresión de una patología asociada al uso de fármacos (glaucoma con tratamiento farmacológico por ej).

– Resultados postoperatorios de implantes lentes intraoculares.

– Éxito asistencial a la clínica asociado a características socioeconómicas del paciente.

– Análisis de patologías según proveniencia social, regional…

– Valoración analítica real del éxito de un servicio o producto.

– Control de gastos, previsiones de materiales.

– Etc.

La implantación de un sistema de BI es una “transformación cultural”, una constitución de hábitos, en la que habrá que plantearse la extracción, depuración y almacenaje continuo e incremental de datos, para después analizarlos y ver el modelo de comportamiento.

Es decir que hay que definir muy bien el proyecto, planear qué datos queremos guardar, en qué orden, con qué formato y hacerlo con cada individuo o motivo que pase por nuestras manos. Hay que estandarizar absolutamente la introducción de datos, si se meten fechas: siempre en el mismo lugar; si nombres: con el mismo formato; si datos numéricos… para que todo lo que hagamos siga un protocolo.

Cuando tenemos suficiente datos podemos hacer el análisis y valorar el comportamiento. Hay que ir añadiendo datos hasta llegar al final previsto del proyecto, o bien continuar indefinidamente para valorar las correcciones que se hayan podido realizar sobre los datos analizados.

No vamos a hacer un análisis estadístico para una investigación académica –aunque se podría aplicar-, sino que vamos a cuantificar los procesos manuales que hayamos realizado para verificar su eficacia y su posibilidad de mejoría.

Es una cuestión de rendimientos, de certificar la eficacia de lo analizado.

Aunque podemos emprender proyectos de cualquier envergadura, vamos a situarnos en tres ejemplos que podríamos complicar todo lo que quisiésemos.

EJEMPLO: “Consumo en quirófano”

Paulatinamente se ha ido haciendo esta recogida de datos:

Una vez tenemos todos los datos podemos analizar haciendo una sencilla gráfica de líneas el consumo por tiempos, por doctor, por tipo de material, etc.

En función de lo que veamos que ha sucedido en el pasado, podemos hacer previsión de materiales, de costos, de cobros, de si merece la pena el servicio…

Por ejemplo, un cirujano está gastando más cuchilletes u otro material que los demás, se aprecia en el tiempo, pero sin embargo no está realizando más cirugías. Con este tipo de análisis podemos certificar que eso está sucediendo, a partir de cuándo está sucediendo, podemos compararlo con el resto de los cirujanos y luego nos toca decidir si es que el material es peor o es que simplemente han incrementado los consumos. Pudiendo así tomar iniciativas sobre el producto, los costes, etc.

EJEMPLO: “RESULTADOS REFRACTIVOS CON EL LÁSER EXCÍMERO”.

Hemos hecho esta recopilación de datos.

Podemos separar después las vistas por miopes, hipermétropes, franjas de Rx preoperatoria, etc. Y analizar con gráficas de dispersión y promedios numéricos, para ver las tendencias y realizar las correcciones dióptricas más ajustadas, tomando así decisiones contrastadas.

Por ejemplo, seleccionamos los hipermétropes sólo con el comando de “filtro” en Excel y realizamos una tabla nueva con “cortar y pegar” de los valores que queramos analizar: AV, RX… En este caso hemos ordenado las refracciones hipermetrópicas de menor a mayor –podemos no hacerlo, al montar la gráfica da igual-, seleccionamos los valores de target, Rx ESF preoperatoria y Rx ESF postoperatoria y montamos la gráfica de dispersión con líneas y tendencia y así vemos qué ha sucedido. Observamos que las Rx más bajas han quedado por debajo del target y que las más altas en el target, y la línea de tendencia.

Ahora seleccionamos los miopes, ordenamos -o no- la tabla resultante de menor a mayor graduación, montamos la gráfica con los valores de Rx ESF preoperatoria y Rx ESF postoperatoria y verificamos la línea de tendencia de las correcciones.

La primera línea es el target, la segunda línea es la tendencia postoperatoria y la tercera línea es la tendencia preoperatoria. Y en este caso obtenemos que se están produciendo hipocorrecciones y que cuanta mayor es la graduación que hemos trabajado mayor es la hipocorrección que se ha producido en las esferas.

Ahora estamos capacitados para tomar la decisión formal y contrastada de rebajar la cuantía dióptrica cuando introducimos la Rx en el láser. ¿De cuánto? Seleccionemos los miopes por franjas y podemos ver cuánta es la desviación con respecto al target con un simple procentaje o una resta.

No nos hacen faltan cien ojos para ver una tendencia y tomar una decisión sobre el cambio de un nomograma. Con la gráfica ya sabemos qué está sucediendo, sabemos qué sucederá y podemos corregir la desviación.

EJEMPLO: “POSIBLE IMPLANTACIÓN DE UN NUEVO SERVICIO DE TRATAMIENTO IPL PARA DGM”.

Tenemos la posibilidad de una recopilación de datos de este tipo.

Podemos obtener reportes, se pueden extraer todos los pacientes susceptibles de ser tratados para ofrecerles IPL, se puede valorar si merece la pena tener una IPL propia a tenor del flujo/prevalencia de pacientes, o remitirla a tratamiento a otro centro, etc.

Y si se obtiene una IPL en cesión de prueba, o en propiedad, se puede comprobar y contrastar gráficamente la evolución/desaparición en el tiempo de las DGM tratadas, etc.

Igualmente podríamos hacerlo sobre los resultados de una nueva LIO que estemos implantando, etc.

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Cuando nos enfrentamos a acumulación de datos de mayor envergadura vamos a tener que acceder a un escalón superior en la BI, donde se emplean técnicas con programas específicos de Data Mining -minería de datos- (aplicaciones que clasifican y complementan la información para que tenga significado y dejen de ser números y cifras aisladas) y programas de panel de control o Dashboards (aplicaciones a los que hacemos una consulta y presentan la información de forma gráfica muy visual, clara y concluyente –sin tener que trabajarla nosotros- para analizarla rápidamente y tomar decisiones). Pudiendo con estas aplicaciones comparar los valores obtenidos con los previstos o los históricos sin construir nosotros los gráficos.

Con versiones actualizadas de Excel se pueden construir Dashboards, pero exige cierto dominio de uso de esta hoja de cálculo; todos los ejemplos que he propuesto de gráficas son el camino sencillo. Existen programas comerciales a tal efecto, de empresas como Microsoft u Oracle, etc, que basadas en hojas de cálculo tipo Excel, SPSS u otras pueden ofrecernos una potencia de análisis y predicción de comportamientos futuros con mayor facilidad, claridad y conclusión que el reporte y generación manual de gráficos que podemos obtener en un Excel. Esto es ideal para empresas que manejan muchos productos o servicios.

Algunos programas de minería de datos –Data Mining- (encontrar modelos y tendencias ocultos en grandes cantidades de datos), libres:

– Rapid Miner, Weka, Orange, Knime… de aprendizaje automático.

Algunos programas para generar paneles de control –Dashboards- (mostrar gráficamente resultados de bases de datos de grandes cantidades de información), algunos libres, otros con periodo de uso de prueba:

– Cyfe, Klipfolio, Chart.IO, Happymetrics, Data Studio Google… muy intuitivos.

Obviamente todo lo que nosotros podamos hacer aunque sea con una hoja de cálculo y un análisis básico de cantidades no ingentes de datos, sigue siendo BI y además en un futuro, caso de acceder o necesitar la implantación de unas aplicaciones específicas de BI, todos nuestros datos se podrán transformar, adecuar y exportar para análisis venideros.

Por donde hay que empezar para tomar decisiones adecuadas y con juicio es por definir los objetivos a resolver en el proyecto que nos propongamos, tener los medios, introducir los datos estructurados, analizar y obtener las respuestas. E incrementar los datos paulatinamente para observar la evolución.

Jesús Pizarroso Pulido

DIPLOPIA / SUPRESIÓN / MONOVISIÓN: LENTES DE CONTACTO PARA DIAGNÓSTICO Y SIMULACIÓN (a propósito de un caso).

Acude a nuestra consulta un paciente de 39 años de edad, en demanda de cirugía refractiva, para poder prescindir de sus gafas, por motivos laborales (OBJETIVO DEL PACIENTE).

Trabajador de la construcción, no es conductor habitual. Sin antecedentes sistémicos de interés. Sin ningún tratamiento farmacológico en curso. No refiere alergias medicamentosas.

Usuario de gafas graduadas desde hace siete años.

Comenta que siempre ha visto peor con el ojo izquierdo, incluso antes de llevar gafas. Sin gafas ve muy bien de cerca, no quiere perder esa ventaja, aunque no suele quitárselas para cerca como costumbre.

No refiere haber tenido visión doble nunca, con gafas o sin ellas. No tuvo ningún tratamiento infantil para estrabismo, ambliopía, o terapia visual de ningún tipo. Sabe que sus gafas no están ajustadas con toda la graduación que el tiene, al menos en el ojo izquierdo, porque le dijeron que no podían ponerle toda.

CONSULTA DE ANÁLISIS DE ACUERDO A LOS OBJETIVOS:

Con su compensación actual:

OD: -1.50 esf AV: 0.8

OI: -1.50 esf AV: 0.4

Binocular lejos 1.0. Binocular cerca 1.0

MOE SPEC.

MOI PIRRLA NO MG.

COVER TEST CC: lejos orto, cerca orto.

PPC HLN.

Test estéreo: no ve ninguna lámina en el test TNO.

Test Sobber lejos: supresión OI.

Test R/V cerca (Sobber, Worth, láminas rojo/verde): sí tiene fusión plana, no presenta diplopia.

Refracción manifiesta:

OD: -0.75 esf -1.25 cil a 50º AV: 1.0

OI: -2.00 esf -2.50 cil a 170º AV: 0.8-1

Pero con esta refracción se le produce cierta diplopia en lejos e incomodidad en cerca ¿foria de bajo valor que se descompensa? El paciente dice ver como una sombra, un especie de tercera dimensión falsa alrededor de las letras de los optotipos de lejos. Si le tapamos el OI le desaparece y está más cómodo en lejos.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA — Imagen similar (algo exagerada) al efecto que se le produce al paciente con toda su refracción de lejos. Atención a la matrícula del avión.

Tras probar diversas medidas, le ponemos en el OI sólo el valor del cilindro. De esta manera el paciente no presenta diplopia a ninguna distancia y tiene muy buena sensación de cerca. AV binocular lejos 1.0 y cerca 1.0. (OBJETIVO NUESTRO: QUE NO PRESENTE DIPLOPIA).

Refracción final de la primera consulta, en gafa de prueba:

OD: -0.75 esf -1.25 cil a 50º

OI: 0.00 esf -2.50 cil a 170º

Es decir, una adición supuesta de 2 dp en el OI.

AVL 1.0 y AVC (REVIP de 35 cm) 1.0.

Supresión del OI en los test R/V de fusión de lejos, pero no de cerca.

Refracción ciclopléjica:

OD: -0.50 esf -1.25 cil a 50º AV: 1.0

OI: -1.75 esf -2.50 cil a 170º AV: 0.8-2

Junto con el resto del equipo, el oftalmólogo asociado al caso, se certifican la validez de los datos y parámetros oculares; encontrándose el caso dentro de los márgenes de seguridad y presunta eficacia de una cirugía refractiva láser, en este caso Intralasik. Es decir: PIO, paquimetría, queratometría, topografías, aberrometrías, pupilometrías, biometrías, OCTs maculares y papilares, valores de secreción lágrima/película lagrimal, biomicroscopía y fundoscopia sin hallazgos reseñables… (OBJETIVO DE LA CONSULTA).

Se le explican al paciente las diferentes posibilidades de tratamiento: pros, contras y relación riesgos/beneficios.

Se le explican las posibles condiciones asociadas a su diplopia: anisometropía, aniseiconia, supresión, desarrollo infantil…

Se le explica la técnica de monovisión (visión combinada), visión de lejos, visión de cerca, y futuro de su presbicia.

Pero se le plantea al paciente una simulación con lentes de contacto. Se le cita entonces para una nueva refracción y la prueba con LC.

En la nueva refracción se ajustan los valores dióptricos para obtener la mejor sensación subjetiva de lejos, intermedio y cerca.

Refracción final:

OD: -1.00 esf -1.25 cil a 55º

OI: 0.00 esf -2.00 cil a 165º

AVL 1.0 sin diplopia, AVC 1.0 sin diplopia y con REVIP de 35 cm aproximadamente.

Se solicitan unas lentes de contacto (en este caso blandas hidrogel de silicona, tóricas) con la refracción en monovisión, nos ahorramos el paso de comprobar si podría admitir toda la rx en LC, (PORQUE NO ES EL OBJETIVO DEL PACIENTE). El paciente tiene 39 años, con presbicia próxima, así que decidimos realizar una prueba de varios días con el paciente en sus entornos normales de vida, con la visión combinada,(PORQUE EL OBJETIVO ES COMPROBAR QUE NO VA A HABER DIPLOPIA EN NINGÚN MOMENTO EN SUS ENTORNOS NORMALES CON MONOVISIÓN).

PRUEBA CON LC:

El día de comienzo de prueba con LC se verifica que las lentes tengan las refracciones deseadas y el resultado en consulta concuerde con la refracción en gafa en cuanto a las sensaciones (QUE ES LO QUE NOS IMPORTA) y valores clínicos (QUE SON SÓLO UNA REFERENCIA). Así mismo que el comportamiento dinámico de las LC en los ojos sea adecuado.

Se enseña al paciente habilidades con LC y características del régimen de porte para varios días (horario, cuidados, limpieza, posibles problemas).

Se le explica al paciente que no debe comparar entre un ojo y el otro, sino funcionar binocularmente. Que las sensaciones físicas de las LC no son las que deben guiar su atención, sino el resultado visual. Que las LC son un medio para demostrar, no un fin en sí mismas, en su caso.

El paciente tiene que comprobar:

que en cualquier circunstancia tenga buena sensación visual, a cualquier distancia y ausencia de diplopia.
Que obviamente al ser LC tóricas puede tener ciertos desenfoques momentáneos por el balanceo y el parpadeo, a distinguir del resto de los síntomas que nos interesan.

TRAS VARIOS DÍAS DE USO:

El paciente manifiesta estar contento con la simulación, habiendo entendido el objetivo de la prueba y el resultado de la misma.

Lo que nota es: nada, con excepción de cierta muy leve sensación física en ocasiones de cuerpo extraño.

TRATAMIENTO:

Un caso muy adecuado. Por lo tanto, le autorizan la realización de la cirugía con los valores acordados.

El paciente fue intervenido un mes de febrero de Intralasik en ambos ojos, en el mes de junio ofrecía una agudeza visual de lejos de 1.2+2 y de cerca de 1.0, en ausencia de síntomas, con buenas sensaciones y una sonrisa.

CONCLUSIONES.

Hay que tener muy claro qué se quiere con cada caso. Liarnos a investigar el origen de la diplopia para instaurar un tratamiento… si no es el objetivo del paciente (asintomático), no es el tuyo tampoco, pero hay que entender qué detona esta diplopia, para no cometer el error de provocarla.

Es muy difícil convencer a alguien de que algo está mal, cuando ni le causa síntomas, ni problemas en la práctica. Tampoco en sí mismo es un problema, convive con ello desde siempre probablemente. Un problema sería emperrarnos en compensar totalmente su refracción y crearle una diplopia. El paciente quiere otra cosa, y si es posible hacerlo, tenemos que asegurar el resultado.

Las lentes de contacto (en sus diferentes formatos) son un medio de trabajo muy útil para demostrar y simular diferentes condiciones visuales, que con una gafa ya sea de prueba o de uso normal, no podemos. Por ejemplo la imitación de una posible cirugía refractiva, la comprobación de la tolerancia a una anisometropía, una monovisión, el potencial de agudeza visual de un ojo con alteraciones corneales con o sin catarata, etc.

Al paciente hay que explicarle absolutamente todo: el motivo, el medio, el objetivo y el resultado de la prueba, pero con los términos menos científicos y más divulgativos a nuestro alcance. Que vea y entienda qué queremos comprobar. Que el caso funciona antes de tomar ningún camino definitivo.

En cualquier forma hay que consensuar los intereses del paciente con el sentido común científico y deontológico. De esta manera el paciente se sentirá plenamente atendido con un servicio de calidad y obtendremos una supuesta predicción en el resultado, o descartaremos con firmeza el tratamiento.

Jesús Pizarroso Pulido.

UNA CARRERA PROFESIONAL

La gente está muy perdida, en las universidades, en los trabajos, no se enseñan estas cosas.

De muchas de ellas te vas dando cuenta a lo largo de la vida, o cogiendo retazos aquí y allá, pudiendo ser algo tarde.

SOBRE LAS BASES PERSONALES DE TU CARRERA:

LAS CARTAS QUE NOS HAN TOCADO.

La mayor parte de los modelos de actuación que tenemos cada uno, respuestas y actitudes, se basan en patrones mentales imbuidos por nuestros genes y por nuestro entorno en las etapas del desarrollo infantil.

Costumbre y herencia, esas son las cartas que nos han tocado. Es una justificación fácil, pero tampoco nadie está atrapado en una determinada forma de ser. Si cambiamos nuestra estructura, cambiará la forma en la que percibimos el mundo.

La forma plástica de nuestro cerebro es una táctica para ver la vida de otra forma. Estas modificaciones, de producirse -voluntaria o involuntariamente-, pueden ser en nuestro beneficio o en nuestro perjuicio. Un ejemplo: el abandonar un hábito tóxico porque hemos visto enfermar a alguien de nuestro entorno, –eso sería lo beneficioso- o quedar traumatizado por la experiencia de esa persona –ese sería el perjuicio-.

Así pues hay muchas cosas de nuestro filtro frente al mundo con las que venimos casi de fábrica, pero que podemos usar de mejor forma o modificar.

Cualquier modificación que no cambie la cabeza no es modificación alguna. Cuántos ejemplos tenemos en ganadores de premios de lotería. A los que presuntamente les cambia la vida, para que poco tiempo después de haber dilapidado el dinero, se lamentan con los bolsillos vacíos. Pobreza no es un estado social, ni económico, ni financiero. Es un estado mental, vacío y decadente. Sin sueños y sin metas.

LAS ACTITUDES.

En definitiva lo que más piensa uno, es en lo que acaba creyendo. Para lo malo: si te ejercitas en la queja, en la pasividad, en la desconfianza, en la duda, la complacencia o su extremo la parálisis, en eso creerás. En lo que te volverás un experto.

El que tengas tus pequeños triunfos, tus éxitos, no depende de tu edad, ni de tu educación, ni de tu condición social, depende de tus pensamientos, de tu habilidad y capacidad para resolver las dificultades y problemas.

Desde luego apunta esto que te quede bien claro: un 90% de tu “todo” es cómo reaccionas a lo que te pasa.

Hay una preciosa y taciturna cita poética que reza:

“le he pedido al cielo que regreses con la lluvia de Agosto,

pero sólo ha traído días calurosos y secos”

¡Pero es lógico!¡Era de esperar! Agosto en estas latitudes…

Entonces la respuesta que habría que dar es:

“ya llenaré yo mi vida de arco iris”.

Eso es una actitud (positiva).

Incluso frente a una pérdida. Si se hace el suficiente duelo (tiempo, etapas), toda pérdida se convierte en ganancia y/o aprendizaje.

Entonces la calidad de pensamientos determina calidad de vida. Dejar de dar vueltas y abrir las miras. Fíjate que ni siquiera es tan importante lo que sabes, sino la actitud frente a lo que hagas. El cómo aplicas tus armas, cómo juegas las cartas, la imaginación, la inteligencia y la perspectiva que tomes. Eso es lo importante. Lo que marca tu identidad no es tu trabajo, son muchas otras cosas además. Tu no eres tu trabajo.

Pero ciertamente tenemos que estar agradecidos de la oportunidad que tenemos de poder servir al resto de la sociedad en el cuidado visual. Hay mucha gente en nuestro campo que son felices con la evolución de sus carreras, pero también otros que no son tan afortunados. Simplemente hay que tratar a todo el mundo con respeto –con el respeto cuanto más das, más recibes- y empatía, obtendrás alegrías y plenitud. Si te interesas por alguien, tómate el tiempo de escucharle cuando le preguntas.

Pero también hay que trabajar duro -demostrar que tu actitud es práctica- para llegar al éxito y debes saber cuál es tu idea del éxito, tu punto de vista. No te subestimes en cuanto a lo que creas que puedes conseguir, además también tendrás fragilidad y dudas. No es posible tener éxito en todas las cosas todo el tiempo. Fallarás. Por eso es muy importante no ser muy auto crítico.

¿Qué concepto de éxito tienes tu particularmente? Si para ti tener éxito significa por ejemplo ser un líder, para ser un buen líder hay que pasar por ser un buen seguidor también, no se pueden saltar etapas.

LAS METAS.

Es difícil que una persona de doce años de edad sepa decirte exactamente cuáles son sus metas, sus decisiones ahora para proyectar su yo a medio o largo plazo. Suele suceder que por lógica y desarrollo todavía no se tenga una mentalidad estructurada y que se hayan dejado llevar un tanto por la familia –eso suelen desear los padres- , o el entorno. Pero no os creáis que con la mayor parte de los adultos se produce de una manera diferente. Las cosas les van sucediendo, sin tomar mucha conciencia y apilándose sin criterio.

Hay algo verdaderamente real que como personas y científicos que tarde o temprano, con la edad, la experiencia, o simplemente al levantarnos una mañana, os lo encontraréis delante. En este mundo no hay ningún premio, no hay una bandera a cuadros y un podio al final de una recta. Simplemente las cosas en un momento determinado, se acaban. Lo que hay es lo que veis, el día a día. Por eso hay que hacer lo mejor posible y establecer METAS factibles. Esto os producirá una gran liberación.

IDENTIFICAR Y ESTRUCTURAR LAS METAS.

Pregúntate primero si quieres dar en la diana ¿seguro? Así que tienes un propósito ¿cuál es? ¿Cómo puedes dar en el centro de la diana si no ves la diana?

Quieres ir, bien, correcto, ¿y dónde estás hoy? Tienes que saber dónde te encuentras hoy para saber dónde debes ir. Si ya sabes dónde estás, crea tu meta.

El beneficio de establecer una meta, entre otras cosas, es despreciar lo que no te sirve. Tu sueño, tu objetivo se convierte en un filtro. Pero hay que tener claro el sueño.

Las metas serán pequeños pasos para alcanzar tu objetivo. Serán concretas y mensurables, numéricas, para conocer cuándo las has alcanzado.

Tendrán un tiempo constituido, que sea razonable, de corto, medio y largo plazo.

Y se tienen que detallar bien. Provocadoras, pero realistas y algo elásticas.

Por ejemplo: “voy a dominar este topógrafo corneal en una semana”. Eso es válido. No es válido “este año me tengo que poner más con la topografía corneal”.

Se coge un reto, se planifica, se actúa, se concluye y luego se reflexiona. Se aprende de ello y se va a por la siguiente meta.

Frente a todo esto no te dejes guiar por las circunstancias, que no haya criterios emocionales, se directo y obvia lo superfluo. Indaga y ve en línea recta a alcanzar esa meta. Y la siguiente después y así.

LAS BASES PROFESIONALES:

SOBRE EL APRENDIZAJE CONTINUO.

Si no estás mejorando, seguramente estás empeorando. Toma esta afirmación por bandera.

Aquí vamos a ser sucintos y claros: estudia, lee, mira, aprende, continuamente, es una de las claves de tu éxito. Cuanto más aprendes, más podrás aprender y mejor podrás discriminar y echar a un lado lo que no sirve. Dejando como eje que: aprendizaje y mejora continua van de la mano.

Haz las cosas bien desde un primer momento. Hablamos de calidad, que debe ser el marchamo de tu estilo. Ten especial cuidado con todos los detalles. Busca así mejorar tu trabajo permanentemente, poniendo en cada cosa que haces todo tu esfuerzo.

Aprende de ti mismo y de la situación que estás pasando, eso guarda una conexión directa con la consecución de tus metas. Trata de juntarte con gente que veas que tiene éxito porque saben más que tu. A quienes puedes preguntar que estén por delante de ti, que te pueden guiar aunque sea en un detalle. Nunca le preguntes a quien está detrás de ti porque este es el que no sabe.

No te acomodes ni te conformes. Ve a por la siguiente meta, el siguiente libro, aparato, caso. La base de tus conocimientos tiene que actualizarse continuamente. Tienes que discriminar pero no quieras saber sólo lo que te interesa, hay que familiarizarse con toda la información a tu alcance. De verdad tienes que pensar cómo ser mejor persona y mejor profesional; cómo lograr superarte. Qué tienes que estudiar, en qué tienes que invertir para crecer.

Encuentra la forma de llegar al aprendizaje continuo.

A cada uno le va una fórmula para inspirarse. Levántate más temprano y ponte en marcha, los conocimientos no vienen solos. Seguro que motivación no te falta, ahora lo que hay que crear es el hábito, la costumbre y no te costará aprender.

LOS BUENOS HÁBITOS EN EL TRABAJO.

¿Qué te puede bloquear en el trabajo? ¿Qué puede hacer que no trabajes bien? ¿Trabajas muchas horas pero produces mejores resultados?

En el trabajo hay que estar despierto, no moverse por el alma, ni por reacciones sentimentales, ni por emociones. Hay que moverse y actuar por convencimiento, certeza y principios que funcionan. Movimiento con combustible de seguridad, que te haga flexible para evitar los errores más comunes.

No dar vueltas, hacer una tarea y supervisar esa tarea -mírala desde fuera y valora si está bien hecha o puede mejorarse-.

No trates de buscar el reconocimiento, tienes que estar por encima de eso, dedícate a hacerlo bien. Se te va a conocer y reconocer por tu capacidad de resolver problemas, no por lo que dejes inacabado. Se proactivo, un productor de ideas que te harán competente.

No te metas en la vida de los demás ni te involucres con gente equivocada. No te aferres, se flexible.

Por lo tanto seguro que puedes:

ser más productivo, es decir trabajar con inteligencia, no echando más horas.
Estar ocupado, que no preocupado ni acelerado –una cosa es no perder el tiempo y otra es ir corriendo-.
Usa tus habilidades, en lo que eres mejor, -irán creciendo, tendrás más-, sobresaldrás en lo que mejor haces.
Céntrate, trabaja en lo que tienes en las manos.
Actúa y obvia los “ruidos” de alrededor.

Tu actitud frente al problema es una oportunidad para resolver ese desafío y además para crecer.

Ah, y no puedes ceder, esto sólo funciona si lo alimentas día a día.

EL PERFECTO CONSULTOR.

Imagínate tu trabajo como el de un consultor, una persona que tiene que dialogar, diferenciar, demostrar, diagnosticar. Ese es el esquema del trato con la gente y con el problema.

LA MEJOR GUÍA DE TRABAJO.

CUANDO NOS ENFRENTAMOS A NUESTRA JORNADA:

Resolver lo más importante primero.
Delegar lo que exige menos conocimientos que los que tienes –a no ser que estés libre, se humilde y colabora-.
Si estás estás extenuado, resuelve más tarde, sino tu probabilidad de fallar es más alta.

En ocasiones las tareas se acumularán y los retos parecerán no asumibles. El resorte es dividir en partes más soportables y hacer lo que mejor puedas esa tarea, para sacarla adelante. Persistencia y constancia.

CUANDO NOS ENFRENTAMOS A UNA TAREA.

Sigue un protocolo, lo llamo hacer la maleta, como el primer reconocimiento bajo el biomicroscopio de un ojo, es un orden: primero pestañas, segundo párpados, tercero conjuntiva, cuarto córnea, quinto cámara anterior, sexto…

Y siempre hazlo así, da un paso atrás, considera la extensión de lo que hay que meter en la maleta y ve de lo más grande hasta pulir los detalles.

LAS BASES CORPORATIVAS, LA PROFESIÓN EN LA PRÁCTICA.

En este tipo de profesiones en las que tenemos que lidiar con pacientes –público al fin y al cabo-, y profesionales de diversas especialidades, hay que ejercer un acto de contención continuado y de habilidad para comunicarse a ciertos y diversos niveles.

Pero hay unas claves frente a lo que puede ser una buena conversación, puesto que nuestra práctica diaria se trata básicamente de la confianza entre individuos, tenemos que saber qué demandan esas personas o qué podemos ofrecerles. Como consultor, compañero, empleado, jefe, hay unas formas y maneras en las conversaciones que conservándolas nos harán fomentar la buena comunicación.

CÓMO MANTENER UNA BUENA CONVERSACIÓN:

No hagas otras cosas entre medias de la conversación.
Recuerda que siempre tienes algo que aprender.
Si haces preguntas, no las respondas tú, deja que respondan los demás –si respondes tú, ¿para qué haces la pregunta si sabes la respuesta?
Deja que los pensamientos fluyan, déjate llevar, pero no pierdas el filtro.
Por favor, si no sabes algo ¡di que no lo sabes!
No compares tu experiencia con la de otros, nunca son iguales.
Trata de no repetirte y no liarte, olvida los detalles superfluos y concreta, se breve.
¡Escucha!

COMUNICACIÓN CONSCIENTE CON LOS PACIENTES.

Es muy difícil que los pacientes sepan lo que es bueno o malo para sus ojos, pueden tener algunas nociones, haber leído algo, pero no tienen el entrenamiento para discernir un diagnóstico o decidir entre opciones de tratamiento, tu sí.

Incluso pueden llegar a saber el coste económico de una opción pero no pueden estimar el valor real sin entender los beneficios personales y los compromisos-consecuencias de esa opción. Es un error preguntar a un paciente si está dispuesto a pagar un tratamiento sin haber transmitido antes al paciente el valor (no el coste) de ese tratamiento.

Los pacientes normalmente tienden a hablar con más libertad y mejor con los miembros del equipo que con el jefe del equipo; es una baza importante a jugar, porque quizás los miembros del equipo tengan más tiempo y oportunidades de conectar con el paciente, ganando confianza y conociendo sus necesidades a la par que transmitiéndole informaciones.

Si se genera una queja: la queja de un paciente tiene mucho que ver con el nivel de expectativas que se haya planteado para el servicio. Pero en general lo que hay que hacer es escuchar al paciente atentamente, no le vendas el ayudarle ¡entiende su problema! Y hazle ver que has entendido su problema, sin dar miles de vueltas. El cliente está interesado en resolver su problema, no en escucharte y un argumento es certero en la medida en que se entiende, así que, si hay explicación por tu parte, hay que darla de forma concisa.

A continuación disecciona la queja, analiza y trata de dar solución. Nunca deprisa sino reflexionadamente, si no es corrigiendo el servicio, será ofreciendo diversas alternativas, que brinden a la resolución un equilibrio de satisfacción razonable.

Cuando hablamos de razonable, hablamos de que lo que se esté ofreciendo para equilibrar la situación sea posible. Hablando de costes se trata de no perder, y muchas veces no ganar –y hacer ver al paciente que no se está ganando-, sino resolver. Hablando de implicación personal: que el paciente vea que su requerimiento no queda ahí en el montón, sino que se está resolviendo.

A continuación hay que poner los medios para que la posibilidad de que vuelva a suceder sea remota.

El manejo psicológico de los riesgos, las expectativas y las quejas de los pacientes es algo muy valioso en lo que invertir tiempo para los pacientes y en formación para los profesionales.

SERVICIO Y SERVICIO DE CALIDAD.

Lo que nosotros hacemos es un servicio, y servicio se puede definir como utilidad o beneficio, es ayudar o hacer un trabajo para alguien, en este caso un paciente.

La calidad en el servicio es lo principal. Hoy en día no basta con dar un servicio. Hay un símil muy aceptable para estas definiciones de servicio y calidad. Servicio es el coche –un motor, con un chasis, unas ruedas…-, calidad de servicio es el acabado del coche –buenos plásticos, tapicería, medidas de seguridad, conectividad…-.

PREGUNTE — ¿¿Cómo podría molestarte?? No esperes que te pregunten, ofrece tu ayuda.

Entra alguien por la puerta de tu consulta y le puedes atender bien, no espera mucho, se le asesora correctamente y se le da una solución. Eso puede ser considerado como un buen servicio ¿no? Podrías hacer exactamente lo mismo pero con una sonrisa, estrecharle la mano dándole confianza y respeto, tratarle por su nombre… eso es calidad de servicio. Tu nivel de acabado es excelente, estás haciendo sentirse especial al paciente.

¿Qué exigen los pacientes hoy en día? Pues francamente tienen unas expectativas muy altas, porque en la especialidad del tratamiento visual/ocular el nivel de perfeccionamiento y calidad tecnológico de los negocios y la publicidad hacen que esto sea así. Se ha pasado de un servicio que era una necesidad – y por lo tanto hacer un trabajo correcto- a un servicio que demanda más, pudiendo realizar un trabajo de calidad.

COMUNICACIÓN ENTRE EL EQUIPO.

La comunicación aquí va a ser con compañeros, con superiores, con proveedores, con entidades públicas y privadas. Comunicación horizontal, vertical.

Se aplican las mismas normas de una buena conversación. Tener las reacciones adecuadas bajo una reflexión. No convertirte en un experto en quejas y reclamaciones internas, eso es fruto de la inflexibilidad y de no ser abiertamente un generador de ideas; es verdaderamente molesto y verás como la gente se aleja de ti.

Lo comprobaréis a lo largo de la vida, la gran cantidad de gente que hay en los trabajos generando problemas en vez de soluciones. Poniendo las dificultades en vez de las ayudas. No es que se sea un conformista, sino que se aporten soluciones en vez de quejas solo.

Llaman por teléfono:

Una consulta con cierta urgencia, y la persona que atiende niega en redondo la posibilidad de dar una cita hasta pasadas varias semanas: “pues es imposible, está todo lleno, aunque sea muy urgente”.

Eso no puede ser, siempre hay un margen, siempre hay que intentar prestar una ayuda, con quien sea. Siempre se puede consultar y averiguar la gravedad del caso para ver el grado de demora. Que el paciente o el compañero se sienta atendido. No la negación desde el primer momento.

Quizás sería mejor:

“tenemos las agendas llenas, pero explíqueme que es lo que pasa, yo se lo transmito a mis compañeros a ver si se nos ocurre algo y vemos qué hacer”.

Este es un ejemplo de tantos, encima con un paciente, ¿cuántos ejemplos hay similares entre compañeros?

CULTURA DE EQUIPO Y LA EMPRESA IDEAL.

Bien, yo sé lo que quiero ser, pero ¿cómo trato a mi equipo? Imperativamente hay que tener una cultura de equipo antes de intentar trasladar una experiencia de servicio –un servicio de calidad- a un paciente.

Hay que fomentar dentro de la empresa los elementos, formatos y procesos que lleven a una comunión entre los miembros del equipo. Dar formación, hacer reuniones, crecimiento común, contacto, sesiones clínicas, atención al paciente. Simulaciones de cómo hay que hacer las cosas, para el cuidado del paciente desde que entra por la puerta hasta que se le despide. Todo lo que sea necesario en todas las áreas. Entrenamiento y formación.

Además, en la práctica la forma de actuar no debe estar anclada y resistirse a los cambios, sino que tiene que ser lo suficientemente flexible como para avanzar y modernizarse continuamente, no para dar, como decía, un servicio y cubrir una necesidad, sino proporcionar una experiencia.

Todos los profesionales involucrados deben tener un buen sentido básico de los negocios en una práctica clínica moderna. Y todos deben estar alineados con el papel que les toca en el servicio/experiencia del paciente. Con la información y formación necesarias para analizar el caso y para transmitir al paciente las conclusiones, la documentación, el valor real (motivaciones, beneficios) personal de los diferentes tratamientos. La dirección o gobierno de la clínica tiene que tener en todos sus miembros la confianza para poder delegar en ellos en estas tareas, que sean una extensión de ellos. Esta jefatura tiene que ser consciente que por cada fracción de tiempo que emplea en explicar procedimientos a un paciente, está gastando la energía de ver a otro paciente, por eso tiene que confiar, por eso tiene que formar.

CONCLUSIÓN:

Seguro que como yo, os habréis dado cuenta de lo que ha pasado con la interacción de persona a persona en este periodo tan digitalizado: que estas relaciones se han diluido. Es por esto que se agradecen tanto cuando ocurren.

Leí un consejo de un profesional veterano, venía a decir más o menos resumido que hay que ser innovador en lo tecnológico y los conocimientos pero hay que seguir siendo clásico en la parte personal, porque los pacientes quieren saber cuánto te preocupas antes de saber cuánto sabes.

Me la apropio y os la transmito.

He reunido todas estas reflexiones y les he aplicado mi tamiz y experiencia – lejos de ser totalmente originales, puesto que ya está casi todo inventado-. A buen seguro podéis encontrar ideas similares diseminadas en decenas de publicaciones y libros tanto de gestión profesional, de psicología, de autoayuda, de marketing, etc.

Espero que al menos en alguno de estos conceptos encontréis una idea que os proporcione una forma de avanzar o de estructurar vuestros movimientos.

Jesús Pizarroso Pulido.

INTRODUCIÉNDONOS EN: aberrometría corneal.

Merecedor de un curso aparte, y hasta de un par de años de una carrera universitaria, el tema de las aberraciones ópticas en su aplicación al ojo humano es una división de nuestra profesión, de un uso completamente actual y a diario para muchos de nosotros que desarrollamos nuestras labores en áreas de cirugía refractiva corneal, lentes intraoculares, o lentes de contacto. La definición más sencilla que se encuentra de lo que es una aberración óptica es:

“aquel desenfoque no corregible

con una lente esfero-cilíndrica”.

He querido poner el imprescindible añadido “corneal” al título de este tema porque una cosa es la córnea y otra el sistema óptico del ojo al completo.

Como accesorio a los topógrafos corneales se vienen incluyendo de algunos años a esta parte la posibilidad de realizar un análisis aberrométrico o refractivo corneal. Insisto en lo de “corneal”, porque un topógrafo no puede “leer” las aberraciones, eso sólo lo podemos hacer mediante un sistema de trazado de rayos como el iTrace o sistemas tipo Hartmann Sack, como el Zywave. Un topógrafo de cara anterior puede hacer lecturas y simular un mapa refractivo, aplicando la ley de Snell con su programa. Uno que pueda leer la cara posterior analizará más en profundidad y complementará ese mapa refractivo.

Pues bien, los mapas de aberraciones que los topógrafos corneales actuales pueden ofrecernos se basan en sistemas muy inteligentes pero a la par muy sencillos, que nos dan unas buenas aproximaciones, entendiendo la excepción de que no se cuenta con la óptica interna.

Quiero explicarlo de forma muy comprensible, como para niños (con conocimientos en óptica).

Los famosos polinomios de Zernike nos representan cada uno una superficie característica, la correspondiente a la aberración que nombran. Por ejemplo: el polinomio que está asociado a la aberración esférica se representa como una superficie de revolución donde la curvatura de la periferia es diferente a la de las áreas centrales. Cuanto más cerrada por la periferia, (más potente), mayor aberración esférica. El polinomio correspondiente al coma horizontal o vertical se representa como una superficie asimétrica donde una mitad del mapa tiene más potencia que la otra mitad.

Y así con cada uno de los polinomios podríamos hacer una descripción.

El topógrafo va a registrar una superficie corneal (o dos, la anterior y la posterior, haciendo sumatorio de propiedades) y considerando los cambios de índices de refracción, para un enfoque perfecto, el programa va a decirnos cuánto de cada polinomio tiene esa córnea analizada, para el diámetro que escojamos. Va a descomponer las alturas, las curvaturas, las características y va a comparar esa córnea con todos los polinomios (las superficies/figuras que estos representan) y va desmembrar esa superficie total, en una suma de superficies (una suma de polinomios); así nos dirá que tiene “tanto” de coma, “tanto” de aberración esférica. Luego hay que contar o sumar con el desenfoque que supone la refracción del ojo, etc.

Pero esta información aporta unos mapas de muchísima ayuda.

Evidentemente no se trata de aberraciones totales del ojo (hay que contar con el cristalino, la retina…), pero es selectivo y vinculante para la calidad global de la visión.

Os ofrecemos unos ejemplos de análisis de aberraciones corneales:

Con el topógrafo Sirius. En la imagen 1 veis la topografía de un transplante corneal, en la imagen 2, veis el análisis compositivo de aberraciones, en la imagen 3 veis la presunta afectación visual.

Las imágenes 4 a 6 pertenecen a un caso intervenido de cirugía refractiva. La primera imagen está analizada a diámetro 3 mm, la segunda a diámetro 5 mm y la tercera a 7 mm (en el margen izquierdo de cada imagen se ve referido el diámetro de análisis). Observaréis como cambian las aberraciones según nos vamos alejando del centro. Las protagonistas son la aberración por astigmatismo y la aberración esférica. La paciente aduce mala visión nocturna, esa aberración esférica, en condiciones de poca iluminación le produce algo más de -1.00 dp de desenfoque, más alrededor de -1.00 de astigmatismo, así pues de día no tiene apenas problemas pero de noche acusa mucho la falta de nitidez.

La imagen 7, debajo de este párrafo, corresponde a un examen del aberrómetro iTrace (anillos de Plácido y trazado de rayos), donde se puede hacer distinción de aberraciones corneales, internas y totales de un ojo con una córnea sometida a queratoplastia, en este caso a 5.05 mm de diámetro de análisis. Las gráficas de barras: arriba a la izquierda óptica interna, arriba centro ojo entero, abajo izquierda componente corneal (anterior).

La imagen 8 corresponde a parte del examen del aberrómetro total Zywave (sistema Hartmann Shack) de un ojo con una córnea intervenida de lasik miópico con gran aberración esférica residual. La gráfica de la izquierda nos da la esfera, el cilindro y el eje en relación con el diámetro de análisis. La línea azul es la esfera, se hace más miope conforme nos alejamos del eje visual (aberración esférica amplia). La gráfica de la derecha en azul con barra hacia abajo la Z400 aberración esférica.

TEMA 8 - 8 — Imagen 8 aberrómetro Zywave

La imagen 9 y última, es la clasificación de las aberraciones ópticas, mediante la representacion gráfica de los polinomios de Zernike.

¡Ya sabemos algo más!

Jesús Pizarroso Pulido.

TOPOGRAFÍA CORNEAL, manual de uso y disfrute (3).

RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

CASO 1:

Topografía Sirius.

Se puede apreciar en el mapa de curvaturas un astigmatismo simétrico, muy bien definido en pajarita.

En el SimK se registra un cilindro de -3.37 Dp. Que se aprecia como varía levemente por meridianos.

Los valores de Q a 4.5 mm son 0.08 y a 8 mm -0.12, aquí se evidencia el cambio de geometría de la córnea.

En el mapa de elevación posterior apreciamos una zona que está próxima a +24 micras de elevación, pero este es un mapa de comparación con esfera, así pues no es un valor muy real con esta córnea tan altamente tórica. Sería mejor compararlo con un elipsoide (fitting esferotórico en el Sirius, por ejemplo).

Tenemos un punto más delgado de unas 525 micras cercano a la zona central, que es de 528 micras.

Hay simetrías, no hay deformaciones, ni adelgazamientos lejanos al eje. Es una córnea simplemente astigmática.

CASO 2:

Topografía Orbscan.

Se aprecia una clara asimetría vertical en el mapa tangencial. Zonas inferiores de 53 dp de curvatura frente a áreas contrarias de aproximadamente 40 dp de curvatura.

La irregularidad en la zona de 3 mm es de +/- 4 dp que aumenta a +/- 5 dp en la zona de 5 mm.

SimK da un astigmatismo de 5 dp.

La zona más delgada (421 micras) está lejos del centro (coordenadas 0.8/-0.5).

El valor del espesor más delgado, siendo esta una córnea no operada por ningún método, es muy delgado.

El mapa de elevación anterior (Elevation Ellipse): la zona más elevada coincide con la zona más delgada. La elevación está en unas 40 micras. La cara posterior está en las 75 micras y la diferencia entre la zona más elevada y la más deprimida supera las 100 micras.

Se trata de un queratocono.

CASO 3:

Topografía Sirius y seguimiento y diferencial en Pentacam.

Caso de una queratoplastia a la que se le han ido retirando las suturas progresivamente y así modulando el astigmatismo residual.

En la topografía Sirius (imagen primera) podemos apreciar en el mapa de curvaturas unas zonas muy incurvadas, correspondientes al borde del injerto y áreas nasales con mucha curvatura y temporales con menor curva. Se aprecia como las suturas tiran a superior y nasal.

El grosor de la córnea está en valores normales, engrosándose hacia la periferia.

El mapa de elevación anterior y posterior prácticamente coinciden en el diseño.

SimK da un cilindro de -8.32 dp.

Mapa Pentacam con cuatro topografías de diferentes fechas, en cada ocasión se han ido retirando diversas suturas, con lo que las zonas de aplanación e incurvamiento han ido variando. El mapa de diferencia nos compara la última con la primera y vemos la transformación que se ha ido logrando, el aplanamiento que se ha ido consiguiendo en las zonas nasales.

CASO 4:

Topografía Orbscan, mapa de curvatura tangencial con valores queratométricos.

Apreciamos una asimetría vertical, la irregularidad a los 3 mm es de +/- 1.4 y a los 5 mm es de +/-1.7 (elevada en ambas zonas). La zona más delgada está situada en áreas casi centrales.

Se trataba de una deformación producida por uso de lentes de contacto blandas.

CASO 5:

Topografía Pentacam, imagen de Scheimpflug, reconstrucción 3D, mapa de curvatura sagital anterior.

Ojo intervenido de cirugía refractiva láser, que presenta una leve evolución astigmática, (observad la asimetría nasal/temporal y las diferencias de curvaturas en la pajarita) que está volviéndose asimétrica. Sin disminución de espesor corneal.

CASO 6:

Topografías Orbscan.

En el mapa de curvaturas tangencial observamos una zona central de elevado incurvamiento (más de 60 dp de curvatura), coincide con la máxima elevación en el mapa de elevación (elevation ellipse) en ese mismo área; unas 70 micras de elevación y en cara posterior (reflejado no en elevation ellipse sino en elevation best fit sphere “BFS”, como podéis ver arriba, debajo de la hora) está entorno a +85 micras la zona más elevada y -90 micras la zona más deprimida.

La zona más delgada es de unas 480 micras. Un astigmatismo SimK de -12.7 dp, con unas irregularidades de 11.8 a 3 mm y de 10.8 a 5 mm. Totalmente patológico.

Se trata de un queratocono central –inferior.

La falta de datos arriba y abajo en el mapa sagital es debido a la limitación de los anillos de Plácido en las zonas periféricas del Orbscan, con este tipo de curvaturas, sin embargo las lámparas de hendidura de Orbscan sí llegan a esas áreas y por eso el resto de los mapas sí obtienen datos.

CASO 7:

Topografía Orbscan.

Caso completamente de libro con un astigmatismo simétrico de unas 2.2 dioptrías, con irregularidades dentro de márgenes aceptables, sin asimetrías ni valores extraños.

La falta de datos en zonas inferiores y superiores se debe al reflejo de pestañas y la limitación de los anillos de Plácido en Orbscan para ciertos ojos.

CASO 8:

Topógrafo Orbscan: es una de sus pantallas de ayuda en los menús, que nos ofrece los datos de la “reference surface fit”, en los que podemos comprobar los valores de asfericidad, etc. La primera imagen se trata de un ojo intervenido con cirugía lasik de miopía y astigmatismo, (Q = 0.553) y la segunda imagen corresponde a un ojo no operado, con valor de Q = -0.01 .

Como habréis visto en otros casos con los otros topógrafos, los valores de Q se muestran directamente en la impresión directamente de los cuatro mapas (opción “quad maps”) básicos.

CASO 9:

Topografía Pentacam de la misma caso en tres modos, el primero “refractivo”, el segundo en “topométrico” y el tercero es un análisis del espesor corneal.

Podemos observar en el análisis refractivo (primera imagen) como en el mapa arriba izquierda tenemos representación sagital escala en 0.50 dp por paso y relativa. Una pajarita de unas 4.2 dp cilíndricas. El mapa de abajo corresponde al mapa paquimétrico y los dos de la derecha a elevaciones anterior y posterior. Sin índices fuera de lo normal.

En el análisis topométrico (segunda imagen) como mapas interesantes vemos arriba a la izquierda un mapa de curvatura sagital, en escala absoluta (tenemos toda la gama de colores empleada). Debajo tenemos un mapa sagital de la cara posterior.

El tercer mapa (tercera imagen) es uno dedicado al perfil espacial del grosor de la córnea analizada. Es decir, dentro de unos valores de referencias y márgenes normales, dónde se sitúa la córnea que hemos analizado en micras de grosor, según el diámetro en qué nos encontremos de la córnea hasta el máximo analizado (casi 10 mm); desde la posición más delgada hasta la más gruesa.

CASO 10:

Topografía iTrace.

Identificamos cuatro mapas, arriba a la izquierda el mapa axial, arriba a la derecha el mapa de “local ROC” (tangencial), abajo a la izquierda el mapa de elevación anterior y abajo a la derecha el mapa refractivo.

Por la forma que tiene podéis apreciar que es una córnea intervenida de cirugía refractiva láser miópico astigmática, con un ligero descentramiento. Observad a la derecha los datos de queratometrías, Q, e (excentricidad), índice de irregularidad a 6 mm (1.24).

CASO 11:

Topografía Pentacam.

Ojo intervenido de cirugía refractiva láser miópico, con cierta graduación residual, miópica astigmática. Que sin embargo se encuentra correctamente centrada. La Q a 6 mm es de 0.05 pero más allá queda en 1.21 (se incurva mucho), de lo que se le deduce una fuerte aberración esférica.

CASO 12:

Topografía Orbscan.

Misma toma representada en curvatura tangencial, en curvatura axial, y en curvatura axial pero sin anillos de Plácido, sólo con las lámpara de hendidura; en divisiones de 0.25 dp y autoescala (empleando toda la banda de colores).

Como podéis apreciar, parecen tres topografías diferentes, y sin embargo se trata del mismo ojo (intervenido de cirugía refractiva láser miópica) del mismo paciente. Veis como la escala tangencial ofrece mucho más detalle de las formas en la periferia. Asímismo las potencias cambian radicalmente debido al método de representación. Y por supuesto, cuando no empleamos anillos de Plácido, Orbscan pierde referencias y los datos se vuelven un poco “dudosos”, aunque nos da una idea de la forma si por ejemplo tenemos córnea muy curvas que los anillos no pueden leer bien.

CASO 12 – 1

CASO 12 – 2

CASO 12 – 3

CASO 13:

Topografía Sirius, del mismo caso de antes. Podemos apreciar primero que Sirius llega donde Orbscan no llega, pero que las mediciones de SimK, etc, no distan tanto. Orbscan está muy influido por la lágrima, Sirius necesita un enfoque más preciso. La paquimetría del Orbscan de esta unidad en córneas estrechas sobreestima, y en córneas gruesas subestima. La unidad de Sirius empleada tiene resultados equivalentes a un paquímetro ultrasónico o a un microscopio confocal.

Veis que el software del Sirius, abajo a la derecha, ya nos indica que es una córnea tratada con cirugía.

CASO 14:

Pentacam, imagen de Scheimpflug horizontal.

CASO 15:

Topografía Sirius.

Apreciamos un astigmatismo con bastante simetría vertical y horizontal. Con prácticamente nulas elevaciones anteriores y posteriores. Las imágenes en verde nos indican que con respecto a la superficie de referencia “0” que se sitúa en verde también, indican que la forma de esa córnea está muy próxima a la esfera de referencia.

CASO 16:

Topografía Pentacam.

Paciente intervenido con anillos instraestromales para la corrección de astigmatismo irregular provocado por un queratocono.

El mapa “B”, situado en el centro, y más antiguo, (42.6 D x 51.5 D) denota un astigmatismo corneal asimétrico, con deformaciones elevadas de potencias superiores a las 51 dioptrías en la zona inferior. Al paciente le fueron implantados anillos para corregir parte de la deformación. Observamos pues en la topografía de la izquierda, mapa “A” el nuevo astigmatismo (44.0 D x 47.7 D), más centrados y de queratometrías más planas en áreas inferiores. El mapa diferencial, situado a la derecha del todo, muestra el efecto sobre las curvaturas obtenido con el tratamiento.

CASO 17:

Topografía iTrace.

Sobre un astigmatismo de 1 dioptría, con cierta asimetría vertical, probablemente producida por efecto presión del párpado. El mapa refractivo denota un poder refractivo muy regular.

CASO 18:

Topografía Pentacam. Mapa comparativo OD/OI.

En el que queda representado el caso de un queratocono bilateral. El paciente porta lentes de contacto, con una agudeza visual de aproximadamente 0.7/0.8 binocular de lejos, desde hace más de 15 años. Si analizamos los datos topográficos podemos observar unas queratometrías disparatadas de puntos de hasta 66 dp de curvatura en el ojo derecho y de 58 dp en el izquierdo. La Q está en valores altísimos (OD -1.39 y OI -1.33). Se puede leer también un espesor corneal en las zonas más delgadas de 259/295 micras OD/OI.

CASO 19:

Ejemplo de topografía Cassini con parámetros y aberraciones corneales de cara anterior.

CASO 20:

Topografía Sirius de un ojo postlasik hipermetrópico astigmático, la segunda imagen es de la diferencia pre y post en el Sirius y la tercera imagen es del postop con Orbscan.

CASO 21:

Topografía Sirius de postcirugía lasik hipermetrópica.

CASO 22:

Topografía Pentacam de principio de degeneración marginal pellucida.

¡Espero que este curso os haya sido de utilidad!

Jesús Pizarroso Pulido

TOPOGRAFÍA CORNEAL, «manual de uso y disfrute» (2).

ELABORACIÓN DE EXÁMENES E INTERPRETACIÓN DE TOPOGRAFÍAS CORNEALES.

En realidad, la calidad del aparato del que se disponga es fundamental para el resultado que busquemos, pero con lo que tengamos tenemos que obtener el mejor resultado posible, explotando sus características. Evidentemente no podremos explorar una cara posterior corneal sino no disponemos de un topógrafo al efecto, por mucho partido que le saquemos al nuestro.

Enfocar y alinear con precisión, en ciertos tipos de topógrafos es parte del éxito de la prueba, para no incurrir en un error en la medición. Tened muy claro que la precisión de un instrumento es directamente proporcional a la definición de este, es decir, que con un instrumento muy preciso se obtienen mayores errores si hay algo en la toma que no está correcto. Un peor aparato da menos definición hasta en los errores, porque mide menos puntos o mucho más alejados entre sí.

Los aparatos basados en anillos de Plácido tienen una peor repetibilidad y una menor definición en las zonas centrales de la córnea, por ello esas áreas centrales tienen que ser interpoladas para ser interpretadas.

Trabajar con topógrafos:

El problema de muchos instrumentos topográficos es la escasez de repetibilidad entre tomas. Puede ser debido a varios factores: fiabilidad del propio sistema, calibración de la unidad, experiencia del usuario, colaboración del paciente, sistema de representación elegido para las imágenes, estado de hidratación de la córnea, iluminación de la sala de pruebas…

Vamos a analizar estas cuestiones.

Fiabilidad en el empleo de los sistemas:

Aunque a estas alturas los sistemas están muy probados y las casas fabricantes cada poco tiempo nos ofrecen nuevas maravillosas posibilidades y últimos modelos de instrumentos, a lo mejor los instrumentos que nosotros tenemos no son tan nuevos o tan actualizados como desearíamos. Creo que hay unas pocas reglas que son de obligatorio seguimiento y fácil cumplimiento para que nuestra unidad nos de lo máximo:

Hay que mantener el instrumento limpio e intentar calibrarlo cada poco tiempo, o tener una referencia de su desviación.
Hay que emplear siempre la misma iluminación de la sala. Con la que se calibra el aparato es con la que se usa.
¡Evitad que el paciente se frote los ojos antes de la prueba!
No hay que hacer la prueba deprisa y corriendo, hay que tomarse su tiempo.
Si es necesario: hidratamos los ojos del paciente con lágrima artificial o suero y esperar un poquito, la diferencia puede ser un mundo. Una córnea con mala lágrima, con una pestaña flotando, o maquillaje, o grumos grasos, devuelve unos registros inservibles e irreales.
A hacer topografías e interpretarlas se aprende haciendo. Así que si no sabemos usar un instrumento, hay que pasar a todos los pacientes que caigan en nuestras manos por el instrumento. Es la única manera de aprender. Aunque no sea necesario para el paciente, ya tenemos una prueba más y el paciente seguro que está encantado de que se le examine tan bien.
Estudiaros bien el instrumento, es muy lamentable tener una persona con supuesta experiencia que no sabe desbloquear un aparato, que no encuentra el botón de encendido, (…) ¿qué pensaríais vosotros de alguien así?
Y después hay que analizar todas las pruebas hechas, porque a analizar se aprende estudiando y con las pruebas delante y buceando en los programas.
Haced siempre como mínimo dos o tres medidas. Esto es un dogma divino. Si dos desacuerdan, la tercera marcará la diferencia.
Hay que registrar si hay alguna característica observada en las tomas o las pruebas: escasa lágrima, epífora, se quitó las LC hace tres horas, apertura incompleta, etc.
Guardad siempre los exámenes, aseguraos de que tienen el nombre y apellidos correctamente y que la fecha del aparato está bien. No hay nada peor que duplicar pacientes o no poder comparar exámenes.

Trabajar con personas, la colaboración del paciente:

Hay que informar al paciente de lo que vamos a hacer, colocarle bien, darle buenas indicaciones, alentarle y ayudarle. Nunca reprenderle, levantar la voz, forzarle o cualquier método que a vosotros no os gustaría que os hiciesen.

Son pacientes (y también vuestros clientes), necesitan vuestra comprensión y ayuda. Y si no tenéis paciencia, mala profesión habéis elegido, porque esta es una profesión de tres cosas: conocimientos, paciencia y mano izquierda. No hablar con otros compañeros a la vez que realizamos las pruebas, no comentar los casos en alto…pensad, pensad y pensad en la prueba. Esa es vuestra tarea.

Ah y dos detallitos: las topografías muchas veces están cercenadas por la sombra de la nariz o la de los párpados/pestañas. Si le giráis la cabeza tened en cuenta que debido a una posible ciclotorsión la topografía puede rotarse un tanto. Si tiráis de los párpados, no aplastéis el globo, se deformarán las medidas, no tengáis así mucho al paciente, se secará el ojo.

INTERPRETACIÓN DE TOPOGRAFÍAS CORNEALES:

Las topografías corneales se tienen que ver como mapas de geografía de la superficie corneal, pero con una interpretación matemática. Evidentemente los topógrafos se inventan datos, porque interpolan puntos y extrapolan los resultados. Al no analizar absolutamente todos los puntos que pudiésemos medir en una córnea, sobre los leídos, interpretan los no leídos, que están cercanos a los registrados, por aproximación.

Lo realmente importante en una interpretación es lo que se desea buscar: curvaturas, deformaciones, elevaciones, adelgazamientos, asimetrías, regularidad.

Los topógrafos corneales han ido implementando muchos accesorios en sus programas informáticos: para adaptar lentes de contacto, para diagnósticos diferenciales de queratocono (Score, Belín-Ambrosio, etc), para implantar anillos corneales, para realizar cálculos aberrométricos, etc.

El topógrafo proyecta sus anillos o franjas de luz sobre la córnea. La reflexión en la cara anterior de la córnea producirá una imagen virtual y derecha, pero son en definitiva tres imágenes de Purkinje y la de la cara anterior es la primera cuyo tamaño está en relación al radio de curvatura de la córnea.

Si el radio es pequeño, la imagen será pequeña. Así que el tamaño de la imagen nos declara la potencia de la curvatura de esa córnea. Y esta es la imagen que analizan los topógrafos de cara anterior.

En córneas planas, los topógrafos basados en la reflexión de anillos de Plácido estudian más campo que en curvaturas pronunciadas, que tienden a perder campo. El resto de las imágenes de Purkinje son empleadas para los topógrafos que analizan la cara posterior, que emplean métodos diferentes de los anillos de Plácido.

¡Pero la córnea no es una superficie esférica!

Claro: no tiene el mismo radio continuamente y eso es importantísimo de cara a su análisis y cuantificación en los mapas topográficos. Analizaremos córneas “normales” y córneas tratadas con cirugía o alteradas por patologías o lentes de contacto, etc, cada una tendrá unas peculiaridades.

Las córneas no tratadas, habitualmente suelen ser de forma asférica, tipo “prolata”, su curvatura se va aplanando según vamos acercándonos hacia la periferia. Podemos leer con nuestros topógrafos esa medida. Esa cantidad que se va aplanado, es decir, ese cambio de curvatura de zonas centrales a periféricas. Queda reflejado en el valor Q, que es la forma del sistema óptico corneal de ir compensando la aberración esférica. Q suele estar entre 0.20 a unos 0.45 como valores estadísticos “normales”. Tratamientos quirúrgicos o adaptaciones de lentes de contacto, u otros, pueden variar ese valor, cambiando también las propiedades de enfoque de la córnea y la refracción general del sujeto.

Pero eso según hablamos de la cara anterior de la córnea. La cara posterior presenta unas características diferentes a la anterior, con un radio más cerrado, engrosándose la córnea hacia la periferia. Otorgando así una enorme potencia positiva a la córnea como dioptrio.

TEMA 5 - POST LASIK MIÓPICO — ABLACIÓN MIÓPICA

CONVENIO DE COLORES EN LOS MAPAS TOPOGRÁFICOS:

Se establece un convenio en las imágenes topográficas de la córnea, para que en su representación en dos dimensiones puedan ser comprendidas universalmente.

Mediante las escalas se clasifican en colores de cálidos a fríos. Es decir la gama de colores cálidos (marrones al final de ella) representan las altas potencias de curvatura en las escalas de radios, los menores espesores corneales en las escalas de paquimetría y las mayores altitudes en escalas de elevación.

Los colores fríos, con los azules al final, representarán los grados de curvaturas más planas, los grosores más amplios y las altitudes más bajas.

Estas escalas pueden estar restringidas a una banda de colores, o extendidas a toda la gama de colores. Podemos colocarlas de tal forma que al comparar dos imágenes, estas tengan el mismo recorrido absoluto de colores o cada una tenga un recorrido ajustado propio.

TEMA 5 - ESCALAS DE COLORES — ESCALA DE COLOR ASOCIADA A POTENCIA DE CURVATURA.

Cuanto más normalizadas estén las escalas, más precisión en la interpretación. Cuanto la división sea más fina, mejor resolución.

Las escalas absolutas (estándar) tienen un itinerario de tonos de colores seleccionado con los mismos saltos de dioptrías, hay un color con una potencia máxima y otro color con otra potencia mínima. Y la córnea analizada es obligada a cuadrar en ese rango. Por esto se puede comparar varias topografías induciendo menos confusión en el observador.

Las escalas normalizadas (autoescala o relativa) lo que hacen es colocar un color a cada dioptría sobre un mapa en el que se muestran las dioptrías máximas y mínimas para esa topografía concreta, así que son relativas a esa topografía en concreto. Es decir, la escala cuadra su recorrido con la córnea. Dan una mayor definición, pero no pueden compararse directamente con otras topografías, porque cada una tiene su escala.

En resumen:

Escala absoluta o estándar:

Para comparar.
Amplio rango.
Pobre resolución.
Detalles gruesos.

Escala normalizada o relativa:

Para analizar una toma.
Rango acortado.
Buen detalle.
Discrimina bien pequeñas irregularidades.

Numéricamente hablando si colocamos una escala en la que los pasos de curvatura van de 0.25 dp en 0.25 dp, será mucho más detallada que en la que lo hace cada 0.75 dp. Entonces cada 0.25 hay un tono de color. Más tonos de color, más divisiones, más resolución en la imagen representada. La información más clara de ver y mejor explicada.

MAPA DE ELEVACIÓN POSTERIOR CON BANDA DE COLORES ASOCIADA A MICRAS DE ALTURA CON RESPECTO A UNA SUPERFICIE ELIPSOIDE DE REFERENCIA.

TIPOS DE MAPAS CORNEALES:

Hay que tener muy muy claro con qué mapas de representación podemos trabajar en las topografías: mapas de curvatura, de elevaciones, de potencias refractivas, de espesores.

MAPA AXIAL:

Es un mapa de curvatura en el que las potencias representadas (las curvaturas) toman todas el mismo eje de referencia en la córnea. Hace buenas valoraciones centrales. Expresado en dioptrías y milímetros.

MAPA TANGENCIAL:

Es un mapa de curvatura, también denominado real o instantáneo. Los puntos analizados toman como referencia cada uno un eje de radio de curvatura. Que será la perpendicular a la tangente en ese mismo punto de lectura. Es decir, da una lectura más detallada y precisa sobre todo en zonas periféricas. Aunque lo es menos en las zonas centrales. En la práctica este tipo de representación nos aporta claridad sobre deformaciones o irregularidades de áreas paracentrales. Hace buenas valoraciones periféricas. Expresado en dioptrías y milímetros.

MAPAS REFRACTIVOS:

Es un mapa de potencia, el programa del topógrafo hace un cálculo teórico de la potencia en los diferentes puntos de la córnea a través de la ley de Snell, expresado en dioptrías de potencia.

MAPAS DE ELEVACIÓN:

En el se compara la córnea con una superficie de referencia conocida. Un esfera, un elipsoide, etc. El mapa queda representado con la superficie con la que hemos elegido comparar y el programa realiza el mejor ajuste. Lo que queda por encima de la superficie de referencia será elevación (colores cálidos y valores en positivo) y lo que haya por debajo será depresión (colores fríos y valores en negativo). La superficie de referencia es la medida cero (verde).

Se puede hacer tanto de cara anterior como de posterior y es una modalidad que nos permite discriminar normalidad de alteraciones. Es como comparar el sitio donde estás con el nivel del mar.

Si comparamos la córnea con una esfera, la diferencia que se nos muestre nos informará acerca de la irregularidad de esa córnea, de la asfericidad de esa córnea y de la toricidad. Pero no nos revelará irregularidades muy finas, por eso es mejor y más detallado escoger una figura elipsoide (esferotórica). Expresado en micras.

Elegid bien los sistemas de representación, es decir, como colocar los diversos mapas en la pantalla. Y siempre elegid los mismos. Las representaciones con mayor repetibilidad entre imágenes de curvaturas de cara anterior son las dadas en representación AXIAL, y coloración AUTOESCALA. Si queréis comparar entre diversas tomas en el tiempo las diferencias quedaran más exageradas visualmente hablando en representación TANGENCIAL y coloración AUTOESCALA. Pero serán más cuantificables numéricamente las comparaciones entre exámenes en representación AXIAL QUERATOMÉTRICA y coloración AUTOESCALA. Y por favor, extended el rango de ajuste de representación a 0.25 dp o menos porque sino es imposible ver diferencias entre áreas corneales.

Para lentes de contacto en los topógrafos corneales, si podéis hacer mapas de elevación, elegid representación de cara anterior en elevación en comparación con BEST FIT SPHERE (o fitting esférico), esto os dará una elevación en micras por encima y por debajo de una teórica superficie esférica a la que más se ajuste esa córnea. Y eso tiene mucha relación con una imagen fluorográfica con una lente de contacto puesta.

Pero para analizar casos intervenidos o candidatos a cirugía refractiva corneal, emplead en el mapa de elevación en comparación con BEST FIT ELLIPSOID, es mucho más próximo a una córnea asférica y tórica real, aquí la superficie de referencia será un elipsoide (denominado fitting esferotórico en algunos aparatos).

DATOS EN LOS ANÁLISIS ESTADÍSTICOS EN LA TOPOGRAFÍAS:

Los fabricantes han ido reflejando en las topografías numerosos conceptos relativos a la regularidad, la forma, el diseño, etc, de las córneas analizadas y hurgando en los menús de los programas encontraréis siglas y contracciones, que son esos conceptos. Hay que valorar en los manuales de cada topógrafo (o con el delegado comercial de la marca) qué significa en cada caso particular porque muchos, por cuestiones de registro de propiedad industrial, no son iguales a otros, aunque otros son universales.

En las variadas topografías que vamos a ir viendo, encontraréis muchas de estas siglas, voy a enumerar las que en un primer vistazo podemos encontrar, no todas, pero que son las más interesantes.

HVID , WW : diámetro de iris visible.

PD: diámetro pupilar.

CCT, Thinnest, Paqui ápex: paquimetría (central o la más delgada, según especifique).

ACD, AD, profundidad de cámara: se refiere a la profundidad de la cámara anterior desde el endotelio.

Sim K: queratometría simulada.

Steep axis: eje de la queratometría más curva.

Steep K: valor de la queratometría más curva.

Flat axis: eje de la queratometría más plana.

Flat K: valor de la queratometría más plana.

Kappa: ángulo kappa.

Q: asfericidad

QUERATOMETRÍA SIMULADA o SimK: nos da el meridiano más curvo y el más plano, aproximadamente como nos lo leería un queratómetro, pero puede estar siendo engañado por alteraciones en la superficie. Es una referencia. Aunque en las topografías podemos consultar las queratometrías por hemimeridianos, que nos aportan la información por áreas, franjas o anillos. O incluso colocarnos en un punto y leer el valor queratométrico en ese punto, algo más concreto.

ÍNDICE DE REGULARIDAD DE LA SUPERFICIE O SRI: calculado a través del promedio de las desviaciones que se producen anillo por anillo, o franja por franja; nos da una idea de la calidad general de la superficie. Si el valor está próximo a “0”, mayor regularidad, si se aleja de “0”, más irregular.

ÍNDICE DE ASIMETRÍA DE LA SUPERFICIE O SAI: otro índice de regularidad general de la superficie. Compara zonas iguales en puntos opuestos de la córnea y analiza sus diferencias. Próximo a “0” buena regularidad. Córnea muy asimétrica: mayor de 1.5.

TOPOGRAFÍAS “NORMALES” CONTRA TOPOGRAFÍAS “ANORMALES”.

Es cuestión de analizar una a una las topografías, pero quiero condensar y simplificar al máximo esta parte para que luego al ir a los mapas corneales los conceptos a buscar estén claros.

Una topografía “normal” podría ser:

En la que en los mapas de curvatura no hay asimetrías superior/inferior o temporal/nasal.
Que las diferencia entre áreas opuestas en los mapas de curvatura no superen las 3.5 dp aproximadamente (por ejemplo que a radio 5 mm abajo comparado con la lectura de a radio 5 mm arriba no tengan esa diferencia).
Que la elevación en la cara anterior comparado con el mejor elipsoide no supere las 13/15 micras (¡aprox!).
Que en la elevación en la cara posterior en comparación con elipsoide no supere las 40 micras y comparado con esfera (a veces no se puede comparar con elipsoide) las 20 micras (¡aprox!). Que en elevación entre la zona más elevada y la más deprimida en elipsoide no haya más de 100 micras de diferencia (¡aprox!). Cuando son corneas altamente tóricas es obligatorio comparar con un elipsoide, no con una esfera.
Que la irregularidad a 3 mm no supere los 1.1-1.3 y que a 5 mm no supere los 1.5
Que Q esté entre 0.2 y 0.45.
Que la zona más delgada esté en área ápex.
Que el ángulo kappa no induzca pensar que es irregular, el paciente mira por una zona que no es el centro geométrico de la pupila.
Que la zona más curvada, no corresponda con la zona más elevada y con la zona más delgada: posible queratocono.
Que no haya imágenes retorcidas, con formas de croissant o astigmatismos que se reviran en la periferia.

Es decir que una topografía puede ser “normal” cuando no hay asimetrías, no hay deformaciones irregulares, adelgazamientos distanciados del apex, no hay valores por encima o por debajo de las normas estadísticas, y que la córnea analizada es asférica prolata.

PERFILES TÍPICOS DE TOPOGRAFÍAS.

Como un perfil normal es muy fácil de identificar, vamos a los más característicos, que además veréis en el tema de casos clínicos.

TEMA 5 - perfiles topograficos — REPRESENTACIÓN ARTÍSTICA DE DIFERENTES PERFILES TOPOGRÁFICOS.

Por ejemplo:

Los perfiles astigmáticos mostrarán esa pajarita astigmática típica, directa o inversa, de mayor o menor acentuación.
Un perfil de cirugía láser miópica nos dará una imagen con aplanación central e incurvamiento periférico. Por el contrario el laserizado hipermetrópicamente tendrá elevación e incurvamiento centrales, y aplanamiento y depresión periférica, con a continuación de nuevo elevación e incurvamiento. El laserizado astigmáticamente ofrecerá una perfil de ablación con aplamiento central en forma de huso en un meridiano, hacia la periferia. Dependiendo del componente esférico que tenga se mezclará, haciéndose más ancho en un meridiano o más estrecho. O solo apareciendo bandas de tallado periféricas con forma de sonrisas cuando se mezcla con esfera hipermetrópica según cantidad.
Una queratoplastia será una zona con irregularidades periféricas (producidas por las suturas) que según la tensión de estas se acercarán más a áreas centrales, y normalmente con aplanación central.
Un queratocono aparecerá con un perfil normalmente asimétrico verticalmente, con adelgazamiento, incurvamiento y elevación en la porción inferior. Una degeneración marginal pellucida será aproximadamente igual, pero más extensa lateralmente en la zona inferior de la pajarita y con un avance más a la periferia.

TEMA 5 - ALTERACIÓN CÓNICA — PERFIL TOPOGRÁFICO DE CURVATURA DE UNA ALTERACIÓN CÓNICA.

Una irregularidad por lentes de contacto se muestra con un perfil de irregularidad en la pajarita, sobre todo en zonas inferiores, con incurvamiento, a veces elevación o depresión y con engrosamiento o sin adelgazamiento.
Un párpado romo puede dejar marcas en zonas inferiores o superiores, como bandas paralelas al párpado o líneas, con incurvamiento. Las queratopatías dan irregularidades focales y la imagen queratoscópica suele mostrar unos anillos “sucios”, de pobre reflejo.
Un leucoma puede pasar desapercibido, a no ser que sea tan denso que el mapa de paquimetrías quede engañado, por reflexión irregular de la luz, y lea adelgazamiento donde no lo hay.

Continuará…

Jesús Pizarroso Pulido.

TOPOGRAFÍA CORNEAL, «manual de uso y disfrute» (1).

INTRODUCCIÓN

En este «manual» vamos a aprender a desenvolvernos dentro del mundo de la topografía corneal, y a comprender perfectamente lo que es, para sacarle el máximo partido.

Analizaremos la técnica, los instrumentos y los resultados que estos nos dan para las diversas aplicaciones clínicas. Así pues independientemente del instrumento utilizado tendremos claros los conceptos en los que se basan estas mediciones y sus mapas de lectura.

Haced uso de esto, recomendarlo si lo creéis conveniente, los conocimientos están ahí, esperando.

ANATOMÍA OCULAR LOCALIZADA.

LOS PÁRPADOS:

Muy importantes en los exámenes topográficos, por su influencia en la limitación de campo y en la posible transformación de las zonas corneales sobre los que reposan. Tenemos que contar con ellos como un factor más, e influyente.

Tienen tres músculos: elevador, depresor y orbicular.

Son membranas compuestas de tejido: piel, músculo, y mucosas.

Colaboran para la generación y distribución de la lágrima.

Al estar abiertos conforman la hendidura palpebral y en la unión de sus bordes localizamos el canto interno (próximo a la nariz) y el canto externo, en zona temporal.

Nos interesa particularmente el llamado borde libre, con grosor y longitudes variables en cada persona, pero aproximadamente de unos 2 milímetros de grueso y unos 30 milímetros de ancho. Muchas veces este borde libre deja improntas en las topografías, por su dureza, residuos o alteraciones que pueda haber en el.

Los puntos lagrimales y su continuidad que son los canalículos lagrimales se sitúan en su porción más interna o nasal, en el párpado superior y el inferior, careciendo de pestañas estas áreas.

En el borde libre localizamos las pestañas y las glándulas de Zeiss (sebáceas), entre estas las de Moll (sudoríparas) y en la zona más plana y cercana al globo ocular las de Meibomio.

SUPERFICIE OCULAR:

Formada por la conjuntiva (membrana mucosa sin estructura, sigue la forma de la esclera y es la parte más externa -anterior- de la esclera), el limbo esclerocorneal, la córnea y la película lagrimal.

1.- ESCLERA:

Podemos presentar a la esclera como una reunificación de esferas, huecas, con una abertura anterior cubierta por la córnea y una posterior por el nervio óptico.

Está atravesada por las arterias ciliares, venas vorticosas y nervios ciliares cortos y largos posteriores.

Las capas que refiere son la epiesclera y el estroma escleral.

Es mucho menos sensible que la córnea.

Recibe asímismo las inserciones de los músculos motores del ojo.

Es la encargada de proteger las membranas profundas contra los impactos externos. Contra la luz y el calor.

Es una superficie opaca, rígida y muy resistente, que en su cara más anterior (conjuntiva) resulta con mucha elasticidad y limitada plasticidad. La conjuntiva es laxa y así permite un movimiento casi libre sobre el globo.

La esclera es un tejido esponjoso. Tiene una gran capacidad de regeneración, las laceraciones y roturas de sus zonas más superficiales sanan con relativa facilidad y velocidad.

Presenta un color blanco, azulado en los primeros años de vida y con tendencia al amarilleamiento con la edad. Aunque cada persona puede tener un matiz determinado.

Contribuye a la formación del ángulo irido-corneal y también al limbo.

Los músculos se insertan por debajo se la conjuntiva y sobre la esclera, a un promedio entre 5.5 y 7.5 milímetros del limbo, encontrándose en el lado nasal la inserción más cercana (5.5 mm) y en el resto las más lejanas.

La forma de la esclera no es igual en todas las partes. Nos hacemos una idea que el radio escleral promedio es de unos 13 mm, la córnea promedio es de unos 7.8 mm de radio, la longitud promedio horizontal del ojo es de unos 24 mm y la vertical de unos 23.5 mm. Es decir: la esclera siempre es más plana que la córnea.

2.- EL LIMBO:

Área de transición entre la esclera y la córnea. Las cinco capas de epitelio de la córnea se convierten en unas 10 a 15 capas de epitelio conjuntival. El estroma corneal progresa hacia el estroma escleral. Atravesado por vasos sanguíneos que ya no progresan hacia la córnea (en situaciones normales).

3.- LA CÓRNEA:

Objeto de medición por los topógrafos, en sus características de forma. Superficie con perfil de casquete asférico, es decir que su curvatura va cambiando del centro a la periferia, se va aplanando según nos vamos alejando del centro. Es de unos 7.8 mm de radio promedio, transparente, que cubre el orificio anterior de la esclera y unido a ella a través del limbo.

Conformada por diferentes capas:

Epitelio corneal: unas cinco capas de células de renovación aproximadamente semanal de unos 50-60 micras de espesor. Función de protección superficial. Maleable y deformable fácilmente, incluso con un frotón de ojos o por el efecto de una lente de contacto. Pero tiene memoria y si no hay alteración patológica, regresa tras un tiempo a su forma previa.
Membrana de Bowman: colágeno de unas 10 micras de espesor, acelular. Función de resistencia y barrera.
Estroma corneal: el 90 % del espesor corneal. Fibras de colágeno entrecruzadas, bañadas en glicoproteinas y mucoproteínas. Con una gran inervación.
Membrana de Descemet: colágeno de unas 10 micras de espesor, acelular.
Endotelio: una capa de células poligonales, no se regeneran. Función barrera de impermeabilidad de la córnea.

Con el fin de que la cornea permanezca transparente en su totalidad y al estar fuertemente inervada, los nervios aquí no presentan la capa de mielina que sí tienen en el resto del cuerpo, por lo tanto están más expuestos y por eso la córnea es un área muy sensible.

4.- LA LÁGRIMA:

Hablamos de “película lagrimal”, protección, defensa y alimento de la córnea. Formada por dos capas básicamente: una lipídica superficial y una segunda acuosa-mucínica, en contacto con el epitelio corneal.

De vital importancia en la toma de topografías, porque la calidad de la misma determinará la extracción de correctos resultados en las mediciones.

Perfil corneal

Sección corneal

DEFINICIÓN DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

Una vez tenemos clara la anatomía…

El gran problema de la medición de la córnea es su transparencia y que una parte de ella, la cara anterior, está inmersa en aire, y la otra, la cara posterior, en humor acuoso, que tiene un índice de refracción distinto del aire. Lo que es su mayor ventaja para la visión –la transparencia- se convierte en la mayor dificultad para la medición, así que nos tenemos que guiar para su medida en los reflejos de las proyecciones que hagamos sobre sus superficies con los diferentes tipos de longitudes de onda que empleemos.

Aproximadamente el 70% de la refracción total del ojo como sistema óptico es debida a la córnea como lente. El hecho de realizar mediciones topográficas corneales es pues una utilidad para un sinfín de necesidades. Atrás casi queda el empleo del queratómetro corneal con sus limitaciones que ha sido sustituido prácticamente por completo por la inmensidad de mediciones que puede realizar un topógrafo, y la posibilidad de representaciones que nos ofrecen sus programas informáticos.

Los topógrafos proyectan anillos de luz (separados entre sí unas distancias calibradas, en el interior del cono del topógrafo) o franjas de luz, con las que el topógrafo registra tomas vídeo fotográficas a intervalos y espacios predeterminados sobre la córnea. El instrumento con sus sensores registra esas imágenes digitalizadas para poder ser interpretadas por los programas del topógrafo. Estos analizan estos datos y reconstruyen las imágenes con la referencia del tamaño y distancias relativas conocidas de los anillos o las franjas entre ellos, realizan cálculos sobre ellas y así se pueden representar en mapas de color y unidades de medida asociadas (milímetros, micras, dioptrías) las imágenes topográficas. Además, empleando las leyes de la óptica, estos programas pueden calcular el comportamiento de los rayos de luz al incidir sobre las superficies corneales, los que nos acerca al cálculo aberrométrico corneal.

Por lo tanto entendemos por “topografía corneal” como:

“el arte de describir y delinear detalladamente la superficie de la córnea”

tanto de su cara anterior como de su cara posterior. Siendo el resultado una imagen topográfica, es decir el conjunto de particularidades que presenta el terreno corneal en su configuración superficial, de la cara anterior o posterior.

TEMA 2 - 1 — Orografía geográfica, con claves de elevación.

TEMA 2 - 2 — Topografía corneal con claves de curvatura.

TIPOS DE TOPÓGRAFOS Y TÉCNICAS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL

En la práctica, hoy en día, nos podemos encontrar con varias clases diferentes de topógrafos corneales, con algunas subdivisiones. Pero fundamentalmente serán:

Clasificados por la superficie que pueden analizar:

Topógrafos de cara anterior.
Topógrafos de cara anterior y posterior.

Y clasificados por su técnica de funcionamiento:

De proyección sólo de anillos de Plácido: Atlas, Eyesys…
De proyección de franjas de luz rotatorias: Pentacam, Galilei…
Combinaciones de anillos de Plácido y franjas de luz: Orbscan (lineales), Sirius (rotatorias).
De proyección de LEDs de colores: Cassini.
OCT: Visante.

Los topógrafos únicamente basados en los anillos de Plácido, sólo pueden analizar la cara anterior corneal, puesto que la simple proyección de la luz de estos anillos (leída como imagen queratoscópica) no alcanza a discriminar definición suficiente de las reflexiones de luz junto con el programa informático del instrumento, para valorar la cara posterior de la córnea. Estos topógrafos realmente lo que hacen es analizar la curvatura y gracias a esta calculan la elevación y las “aberraciones”. Sin embargo los topógrafos que combinan diversas técnicas, o están basados en proyección de luces LED o franjas, sí pueden registrar suficiente información para realizar adecuadamente la topografía de ambas caras corneales. Los tipo OCT (Visante de Zeiss) son analizadores por infrarrojos del segmento anterior desde el punto de vista de una tomografía más que de una topografía, aunque podemos realizar topografías, paquimetrías, etc, funciones que han ido creciendo alrededor de un tomógrafo, con los mismos criterios que los topógrafos.

Los topógrafos basados en proyección de franjas de luz leen las elevaciones corneales, (que es una topografía real) a través de las cuales calculan las curvaturas y las aberraciones. Estos topógrafos también pueden denominarse “tomógrafos”, puesto que registran “cortes de luz” (leídas como imágenes de Scheimpflug, o cortes ópticos) que son analizados y superpuestos por el programa, conformando una toma continua. Entonces permiten topografiar la cara anterior, leer una paquimetría y topografiar la cara posterior.

Cuando tenemos topógrafos que combinan anillos de Plácido y franjas de luz, los anillos se dedican a la exploración de la cara anterior, y las franjas a la anterior y posterior. En los aparatos con franjas, se registra el primer reflejo como imagen de la cara anterior y el segundo reflejo como imagen de la cara posterior. Igualmente se realiza con las proyecciones de LED, que incluso combinan diferentes colores.

Los topógrafos normalmente, físicamente hablando, suelen tratarse de una cúpula en vertical o similar, que se enfrenta al ojo del paciente, el cual apoya su barbilla y frente en la mentonera y frontales al efecto, alineándose el instrumento con su línea de mirada, con variados tipos de marcas de referencia para el enfoque. Hay diferentes tamaños desarrollados comercialmente, destacando que en los basados en anillos de Plácido hay unas versiones de tamaño grande, de cono grande con distancias de trabajo largas, que se sitúan y centran a modo de pantalla rodeando casi la cabeza del paciente. Estos tienen menos problemas de desenfoque, pero analizan menor área corneal. Hay versiones más pequeñas, de cono pequeño, con distancia de trabajo corta, que se acercan mucho más al ojo (de unos diez a quince centímetros de diámetro), con pantallas de reflexión de anillos más reducidas.

En los más grandes no suele haber problema de desplazamiento de un ojo al otro del instrumento, puesto que este se mantiene a cierta distancia, pero la nariz, cejas y pestañas suelen proyectar una sombra. En los más pequeños la ergonomía es un tanto más comprometida, teniendo que ladear la cabeza para poder “encajar” el ojo y no chocar con las cejas o nariz del paciente, aunque trabajan con mayor área corneal y precisan de menos iluminación.

Lo ideal es que el topógrafo disponga de la unidad de exploración y de un ordenador con pantalla de datos aparte para poder emplear el programa. Esto nos puede permitir en un futuro actualizar la computadora o realizar mantenimientos técnicos independientes entre el cabezal de exploración y la unidad de computación.

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TOPÓGRAFOS CORNEALES EN EL MERCADO

Podríamos haber hecho una descripción detallada de todos y cada de los topógrafos que hay en el mercado actualmente, pero es una tarea absurda y además no habríamos probado la mayoría de ellos, que es lo interesante. Lo más útil es acudir a una de las muestras de aparatos de oftalmología que actualmente se suceden en los numerosos congresos anuales que hay convocados en nuestro país, o ir oteando en las páginas web de las marcas representadas en España.

Os coloco las imágenes de los que han sido, o son, más populares topógrafos en el mercado. Siempre están en evolución, cada poco tiempo los representantes comerciales nos asaltan con nuevos instrumentos, que dependiendo de su funcionalidad, serán adecuados para establecimientos de óptica o necesarios en clínicas oftalmológicas. A saber, que la mayoría de los topógrafos más asequibles están basados en anillos de Plácido, incluso se pueden acoplar a la lámpara de hendidura, y con un ordenador portátil tenemos el software resuelto a servirnos. Otras plataformas necesitan módulos mucho más grandes, con verdaderos armarios para poder funcionar. Cualquier tecnología basada en imágenes de Scheimpflug o combinaciones de franjas y anillos siempre será más cara y más perfecta que sólo anillos, y gracias a eso también con programas más potentes.

Trabajo y he trabajado con Pentacam (Scheimpflug), Orbscan (anillos de Plácido y lámparas de hendidura), Sirius (anillos de Plácido y Scheimpflug), iTrace (anillos de Plácido + trazado de rayos), Atlas de Humprys/Zeiss (anillos de Plácido), Eyesys de Topcon (anillos de Plácido) y algunos otros de Plácido que me dejaré en el tintero. He tenido oportunidad de probar también Galilei (doble Scheimpflug), Cassini (LED) y algunos de mano o que se acoplan en lámparas de hendidura. Ninguno es perfecto, de hecho en mi trabajo actual tenemos varios y complementamos informaciones. Todos son útiles, pero pueden no cubrir enteramente las necesidades según para qué fines. Hay que conocerlos a fondo. Los hay que fallan estrepitosamente en la paquimetría, los hay que se descalibran con facilidad, los hay que ofrecen poca repetibilidad entre tomas, información mostrada con mayor o menor fortuna y orden. Menús difíciles en algunos e intuitivos en otros. Escasas opciones en unos y excesivas en otros. Pero conociéndolos, no prescindiría de ninguno por la extensa información que me ofrecen. Y cada vez que recibimos un nuevo instrumento, lo comparamos con los demás hasta exprimirlo y saber cuáles son sus dones o defectos.

Como veréis en las fotografías, Orbscan tiene un disco de Plácido recortado por arriba y por abajo, se pierde algo de información por ese motivo. Además tiene las scanning slits (2) verticales.

Pentacam, Sirius, Galilei… Son cámaras de Scheimpflug rotatorias. Sirius y Galilei además tienen anillos de Plácido.

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Continuará…

Jesús Pizarroso Pulido.

RECUENTO DE CÉLULAS ENDOTELIALES

¿DÓNDE ESTÁN Y QUIÉNES SON LAS CÉLULAS ENDOTELIALES?

Por si alguno no se ha enterado todavía, son la capa más interna de la córnea, UNA SOLA CAPA, células planas finas, hexagonales, uniformes (de unas 5 micras de alto por 20 micras de ancho), pegadas por la cara anterior a la membrana de Descemet y por la posterior al humor acuoso.

NO se regeneran. Totalmente esenciales para la transparencia corneal, pues su función más importante es regular el contenido de agua del estroma; son pues una barrera de impermeabilidad. Pueden migrar y aumentar su tamaño para cubrir huecos y defectos.

¿QUÉ ES EL RECUENTO ENDOTELIAL?

Es una prueba primordial de análisis que nos proporciona la densidad, el tamaño celular (polimegatismo) y la forma de las células (pleomorfismo).

Recuento de pocas células y baja densidad.

Recuento de muchas células y densidad elevada.

Tamaños variados y formas variadas de células, córnea alterada.

Tamaños de células más parecidas y formas similares, córnea en circunstancias normales.

¿CON QUÉ SE REALIZA?

Con el miscroscopio especular, que es un instrumento que emplea un método de fotografía con aumento sin contacto.

Puede hasta calcular el espesor corneal, con un error aproximado de +/- 10 micras (mediante paquimetría óptica).

Todos los microscopios funcionan más o menos de una manera similar, puesto que a día de hoy emplean la misma tecnología, con leves variaciones en sus programas de análisis y en su estructura como aparato.

Se pueden ver el número de células analizadas, y por aproximación-cálculo el número de células por milímetro cuadrado y estadísticas de número de células por tamaño de estas y forma. Se pueden seleccionar las mejores imágenes, editarlas, enmarcar células si el programa no las ha contado…

¿CUÁLES SON LOS VALORES NORMALES?

Unas 500 células por milímetro cuadrado al nacimiento.
Adulto normal de 1500 a 2500 células por milímetro cuadrado.
Un mínimo de unas 2000 células para una cirugía intraocular.
Para la función normal de la córnea un mínimo de 600 a 900 células (algunas estadísticas hablan de 400 a 700).
Por debajo de 400-500 células se filtran líquidos al estroma y se edematiza la córnea.
El recuento puede variar con la edad, los traumatismos, las patologías, las cirugías.
A partir de unas 640 micras de espesor se considera una córnea con valor patológico, entonces esta prueba también nos es útil para valorar los efectos de los edemas corneales.
El recuento puede variar según la raza.
El promedio poblacional es de unas 2600 células. Por cirugía de catarata, por ejemplo, se pierden un 2-15% en el primer año y anualmente un 2.5% a posteriori.

Cuando medimos: hay que tener en cuenta que la existencia de medidas y recuentos de valores determinados en un área de la córnea no implica que se encuentren esos valores en todas las áreas corneales. Por eso es una prueba que se puede hacer en diferentes áreas, no sólo en el área de apex corneal.

La imagen es muy importante, no sólo el recuento y la densidad proporcionadas por el programa. Los datos pueden estar algo condicionados/falseados, sobre todo si se edita la imagen. Por eso también hay que fijarse en la calidad de la imagen.

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¿PARA QUÉ NECESITAMOS EL RECUENTO?

Se emplea para el seguimiento de enfermedades corneales congénitas o adquiridas. Para la preparación de cirugías intraoculares o las revisiones periódicas de estas. Para decidir la necesidad de transplante corneal, etc.

Si todavía no le ves importancia a esta prueba, en el libro «Enfermedades de la córnea» de Grayson tenemos casi veinte páginas de razones, en el capítulo de trastornos del endotelio.

Es una prueba previa a cirugía importante:

por prevención y legalidad.

Palabras, conceptos y hallazgos clave:

Endoteliometría = recuento de células.
Desestructuración celular endotelial = alteración corneal que puede ser en tamaño, forma y número.
Pliegues endoteliales, por ejemplo en algunos queratoconos.
Pérdida endotelial y reacomodo de las células hexagonales: por ejemplo en la córnea guttata, donde aparecen agujeros oscuros en las tomas y la capa de Descemet puede quedar al descubierto.
Pérdida de forma de mosaico = alteración de la forma. Podemos tener un bajo recuento y densidad pero si el mosaico está conservado no haber ningún problema.

Jesús Pizarroso Pulido.