INTRODUCCIÓN
En este «manual» vamos a aprender a desenvolvernos dentro del mundo de la topografía corneal, y a comprender perfectamente lo que es, para sacarle el máximo partido.
Analizaremos la técnica, los instrumentos y los resultados que estos nos dan para las diversas aplicaciones clínicas. Así pues independientemente del instrumento utilizado tendremos claros los conceptos en los que se basan estas mediciones y sus mapas de lectura.
Haced uso de esto, recomendarlo si lo creéis conveniente, los conocimientos están ahí, esperando.
ANATOMÍA OCULAR LOCALIZADA.
LOS PÁRPADOS:
Muy importantes en los exámenes topográficos, por su influencia en la limitación de campo y en la posible transformación de las zonas corneales sobre los que reposan. Tenemos que contar con ellos como un factor más, e influyente.
Tienen tres músculos: elevador, depresor y orbicular.
Son membranas compuestas de tejido: piel, músculo, y mucosas.
Colaboran para la generación y distribución de la lágrima.
Al estar abiertos conforman la hendidura palpebral y en la unión de sus bordes localizamos el canto interno (próximo a la nariz) y el canto externo, en zona temporal.
Nos interesa particularmente el llamado borde libre, con grosor y longitudes variables en cada persona, pero aproximadamente de unos 2 milímetros de grueso y unos 30 milímetros de ancho. Muchas veces este borde libre deja improntas en las topografías, por su dureza, residuos o alteraciones que pueda haber en el.
Los puntos lagrimales y su continuidad que son los canalículos lagrimales se sitúan en su porción más interna o nasal, en el párpado superior y el inferior, careciendo de pestañas estas áreas.
En el borde libre localizamos las pestañas y las glándulas de Zeiss (sebáceas), entre estas las de Moll (sudoríparas) y en la zona más plana y cercana al globo ocular las de Meibomio.
SUPERFICIE OCULAR:
Formada por la conjuntiva (membrana mucosa sin estructura, sigue la forma de la esclera y es la parte más externa -anterior- de la esclera), el limbo esclerocorneal, la córnea y la película lagrimal.
1.- ESCLERA:
Podemos presentar a la esclera como una reunificación de esferas, huecas, con una abertura anterior cubierta por la córnea y una posterior por el nervio óptico.
Está atravesada por las arterias ciliares, venas vorticosas y nervios ciliares cortos y largos posteriores.
Las capas que refiere son la epiesclera y el estroma escleral.
Es mucho menos sensible que la córnea.
Recibe asímismo las inserciones de los músculos motores del ojo.
Es la encargada de proteger las membranas profundas contra los impactos externos. Contra la luz y el calor.
Es una superficie opaca, rígida y muy resistente, que en su cara más anterior (conjuntiva) resulta con mucha elasticidad y limitada plasticidad. La conjuntiva es laxa y así permite un movimiento casi libre sobre el globo.
La esclera es un tejido esponjoso. Tiene una gran capacidad de regeneración, las laceraciones y roturas de sus zonas más superficiales sanan con relativa facilidad y velocidad.
Presenta un color blanco, azulado en los primeros años de vida y con tendencia al amarilleamiento con la edad. Aunque cada persona puede tener un matiz determinado.
Contribuye a la formación del ángulo irido-corneal y también al limbo.
Los músculos se insertan por debajo se la conjuntiva y sobre la esclera, a un promedio entre 5.5 y 7.5 milímetros del limbo, encontrándose en el lado nasal la inserción más cercana (5.5 mm) y en el resto las más lejanas.
La forma de la esclera no es igual en todas las partes. Nos hacemos una idea que el radio escleral promedio es de unos 13 mm, la córnea promedio es de unos 7.8 mm de radio, la longitud promedio horizontal del ojo es de unos 24 mm y la vertical de unos 23.5 mm. Es decir: la esclera siempre es más plana que la córnea.
2.- EL LIMBO:
Área de transición entre la esclera y la córnea. Las cinco capas de epitelio de la córnea se convierten en unas 10 a 15 capas de epitelio conjuntival. El estroma corneal progresa hacia el estroma escleral. Atravesado por vasos sanguíneos que ya no progresan hacia la córnea (en situaciones normales).
3.- LA CÓRNEA:
Objeto de medición por los topógrafos, en sus características de forma. Superficie con perfil de casquete asférico, es decir que su curvatura va cambiando del centro a la periferia, se va aplanando según nos vamos alejando del centro. Es de unos 7.8 mm de radio promedio, transparente, que cubre el orificio anterior de la esclera y unido a ella a través del limbo.
Conformada por diferentes capas:
- Epitelio corneal: unas cinco capas de células de renovación aproximadamente semanal de unos 50-60 micras de espesor. Función de protección superficial. Maleable y deformable fácilmente, incluso con un frotón de ojos o por el efecto de una lente de contacto. Pero tiene memoria y si no hay alteración patológica, regresa tras un tiempo a su forma previa.
- Membrana de Bowman: colágeno de unas 10 micras de espesor, acelular. Función de resistencia y barrera.
- Estroma corneal: el 90 % del espesor corneal. Fibras de colágeno entrecruzadas, bañadas en glicoproteinas y mucoproteínas. Con una gran inervación.
- Membrana de Descemet: colágeno de unas 10 micras de espesor, acelular.
- Endotelio: una capa de células poligonales, no se regeneran. Función barrera de impermeabilidad de la córnea.
Con el fin de que la cornea permanezca transparente en su totalidad y al estar fuertemente inervada, los nervios aquí no presentan la capa de mielina que sí tienen en el resto del cuerpo, por lo tanto están más expuestos y por eso la córnea es un área muy sensible.
4.- LA LÁGRIMA:
Hablamos de “película lagrimal”, protección, defensa y alimento de la córnea. Formada por dos capas básicamente: una lipídica superficial y una segunda acuosa-mucínica, en contacto con el epitelio corneal.
De vital importancia en la toma de topografías, porque la calidad de la misma determinará la extracción de correctos resultados en las mediciones.
DEFINICIÓN DE TOPOGRAFÍA CORNEAL
Una vez tenemos clara la anatomía…
El gran problema de la medición de la córnea es su transparencia y que una parte de ella, la cara anterior, está inmersa en aire, y la otra, la cara posterior, en humor acuoso, que tiene un índice de refracción distinto del aire. Lo que es su mayor ventaja para la visión –la transparencia- se convierte en la mayor dificultad para la medición, así que nos tenemos que guiar para su medida en los reflejos de las proyecciones que hagamos sobre sus superficies con los diferentes tipos de longitudes de onda que empleemos.
Aproximadamente el 70% de la refracción total del ojo como sistema óptico es debida a la córnea como lente. El hecho de realizar mediciones topográficas corneales es pues una utilidad para un sinfín de necesidades. Atrás casi queda el empleo del queratómetro corneal con sus limitaciones que ha sido sustituido prácticamente por completo por la inmensidad de mediciones que puede realizar un topógrafo, y la posibilidad de representaciones que nos ofrecen sus programas informáticos.
Los topógrafos proyectan anillos de luz (separados entre sí unas distancias calibradas, en el interior del cono del topógrafo) o franjas de luz, con las que el topógrafo registra tomas vídeo fotográficas a intervalos y espacios predeterminados sobre la córnea. El instrumento con sus sensores registra esas imágenes digitalizadas para poder ser interpretadas por los programas del topógrafo. Estos analizan estos datos y reconstruyen las imágenes con la referencia del tamaño y distancias relativas conocidas de los anillos o las franjas entre ellos, realizan cálculos sobre ellas y así se pueden representar en mapas de color y unidades de medida asociadas (milímetros, micras, dioptrías) las imágenes topográficas. Además, empleando las leyes de la óptica, estos programas pueden calcular el comportamiento de los rayos de luz al incidir sobre las superficies corneales, los que nos acerca al cálculo aberrométrico corneal.
Por lo tanto entendemos por “topografía corneal” como:
“el arte de describir y delinear detalladamente la superficie de la córnea”
tanto de su cara anterior como de su cara posterior. Siendo el resultado una imagen topográfica, es decir el conjunto de particularidades que presenta el terreno corneal en su configuración superficial, de la cara anterior o posterior.
TIPOS DE TOPÓGRAFOS Y TÉCNICAS DE TOPOGRAFÍA CORNEAL
En la práctica, hoy en día, nos podemos encontrar con varias clases diferentes de topógrafos corneales, con algunas subdivisiones. Pero fundamentalmente serán:
Clasificados por la superficie que pueden analizar:
- Topógrafos de cara anterior.
- Topógrafos de cara anterior y posterior.
Y clasificados por su técnica de funcionamiento:
- De proyección sólo de anillos de Plácido: Atlas, Eyesys…
- De proyección de franjas de luz rotatorias: Pentacam, Galilei…
- Combinaciones de anillos de Plácido y franjas de luz: Orbscan (lineales), Sirius (rotatorias).
- De proyección de LEDs de colores: Cassini.
- OCT: Visante.
Los topógrafos únicamente basados en los anillos de Plácido, sólo pueden analizar la cara anterior corneal, puesto que la simple proyección de la luz de estos anillos (leída como imagen queratoscópica) no alcanza a discriminar definición suficiente de las reflexiones de luz junto con el programa informático del instrumento, para valorar la cara posterior de la córnea. Estos topógrafos realmente lo que hacen es analizar la curvatura y gracias a esta calculan la elevación y las “aberraciones”. Sin embargo los topógrafos que combinan diversas técnicas, o están basados en proyección de luces LED o franjas, sí pueden registrar suficiente información para realizar adecuadamente la topografía de ambas caras corneales. Los tipo OCT (Visante de Zeiss) son analizadores por infrarrojos del segmento anterior desde el punto de vista de una tomografía más que de una topografía, aunque podemos realizar topografías, paquimetrías, etc, funciones que han ido creciendo alrededor de un tomógrafo, con los mismos criterios que los topógrafos.
Los topógrafos basados en proyección de franjas de luz leen las elevaciones corneales, (que es una topografía real) a través de las cuales calculan las curvaturas y las aberraciones. Estos topógrafos también pueden denominarse “tomógrafos”, puesto que registran “cortes de luz” (leídas como imágenes de Scheimpflug, o cortes ópticos) que son analizados y superpuestos por el programa, conformando una toma continua. Entonces permiten topografiar la cara anterior, leer una paquimetría y topografiar la cara posterior.
Cuando tenemos topógrafos que combinan anillos de Plácido y franjas de luz, los anillos se dedican a la exploración de la cara anterior, y las franjas a la anterior y posterior. En los aparatos con franjas, se registra el primer reflejo como imagen de la cara anterior y el segundo reflejo como imagen de la cara posterior. Igualmente se realiza con las proyecciones de LED, que incluso combinan diferentes colores.
Los topógrafos normalmente, físicamente hablando, suelen tratarse de una cúpula en vertical o similar, que se enfrenta al ojo del paciente, el cual apoya su barbilla y frente en la mentonera y frontales al efecto, alineándose el instrumento con su línea de mirada, con variados tipos de marcas de referencia para el enfoque. Hay diferentes tamaños desarrollados comercialmente, destacando que en los basados en anillos de Plácido hay unas versiones de tamaño grande, de cono grande con distancias de trabajo largas, que se sitúan y centran a modo de pantalla rodeando casi la cabeza del paciente. Estos tienen menos problemas de desenfoque, pero analizan menor área corneal. Hay versiones más pequeñas, de cono pequeño, con distancia de trabajo corta, que se acercan mucho más al ojo (de unos diez a quince centímetros de diámetro), con pantallas de reflexión de anillos más reducidas.
En los más grandes no suele haber problema de desplazamiento de un ojo al otro del instrumento, puesto que este se mantiene a cierta distancia, pero la nariz, cejas y pestañas suelen proyectar una sombra. En los más pequeños la ergonomía es un tanto más comprometida, teniendo que ladear la cabeza para poder “encajar” el ojo y no chocar con las cejas o nariz del paciente, aunque trabajan con mayor área corneal y precisan de menos iluminación.
Lo ideal es que el topógrafo disponga de la unidad de exploración y de un ordenador con pantalla de datos aparte para poder emplear el programa. Esto nos puede permitir en un futuro actualizar la computadora o realizar mantenimientos técnicos independientes entre el cabezal de exploración y la unidad de computación.
TOPÓGRAFOS CORNEALES EN EL MERCADO
Podríamos haber hecho una descripción detallada de todos y cada de los topógrafos que hay en el mercado actualmente, pero es una tarea absurda y además no habríamos probado la mayoría de ellos, que es lo interesante. Lo más útil es acudir a una de las muestras de aparatos de oftalmología que actualmente se suceden en los numerosos congresos anuales que hay convocados en nuestro país, o ir oteando en las páginas web de las marcas representadas en España.
Os coloco las imágenes de los que han sido, o son, más populares topógrafos en el mercado. Siempre están en evolución, cada poco tiempo los representantes comerciales nos asaltan con nuevos instrumentos, que dependiendo de su funcionalidad, serán adecuados para establecimientos de óptica o necesarios en clínicas oftalmológicas. A saber, que la mayoría de los topógrafos más asequibles están basados en anillos de Plácido, incluso se pueden acoplar a la lámpara de hendidura, y con un ordenador portátil tenemos el software resuelto a servirnos. Otras plataformas necesitan módulos mucho más grandes, con verdaderos armarios para poder funcionar. Cualquier tecnología basada en imágenes de Scheimpflug o combinaciones de franjas y anillos siempre será más cara y más perfecta que sólo anillos, y gracias a eso también con programas más potentes.
Trabajo y he trabajado con Pentacam (Scheimpflug), Orbscan (anillos de Plácido y lámparas de hendidura), Sirius (anillos de Plácido y Scheimpflug), iTrace (anillos de Plácido + trazado de rayos), Atlas de Humprys/Zeiss (anillos de Plácido), Eyesys de Topcon (anillos de Plácido) y algunos otros de Plácido que me dejaré en el tintero. He tenido oportunidad de probar también Galilei (doble Scheimpflug), Cassini (LED) y algunos de mano o que se acoplan en lámparas de hendidura. Ninguno es perfecto, de hecho en mi trabajo actual tenemos varios y complementamos informaciones. Todos son útiles, pero pueden no cubrir enteramente las necesidades según para qué fines. Hay que conocerlos a fondo. Los hay que fallan estrepitosamente en la paquimetría, los hay que se descalibran con facilidad, los hay que ofrecen poca repetibilidad entre tomas, información mostrada con mayor o menor fortuna y orden. Menús difíciles en algunos e intuitivos en otros. Escasas opciones en unos y excesivas en otros. Pero conociéndolos, no prescindiría de ninguno por la extensa información que me ofrecen. Y cada vez que recibimos un nuevo instrumento, lo comparamos con los demás hasta exprimirlo y saber cuáles son sus dones o defectos.
Como veréis en las fotografías, Orbscan tiene un disco de Plácido recortado por arriba y por abajo, se pierde algo de información por ese motivo. Además tiene las scanning slits (2) verticales.
Pentacam, Sirius, Galilei… Son cámaras de Scheimpflug rotatorias. Sirius y Galilei además tienen anillos de Plácido.
Continuará…
Jesús Pizarroso Pulido.
OPTOCLÍNICOS 