ELABORACIÓN DE EXÁMENES E INTERPRETACIÓN DE TOPOGRAFÍAS CORNEALES.
En realidad, la calidad del aparato del que se disponga es fundamental para el resultado que busquemos, pero con lo que tengamos tenemos que obtener el mejor resultado posible, explotando sus características. Evidentemente no podremos explorar una cara posterior corneal sino no disponemos de un topógrafo al efecto, por mucho partido que le saquemos al nuestro.
Enfocar y alinear con precisión, en ciertos tipos de topógrafos es parte del éxito de la prueba, para no incurrir en un error en la medición. Tened muy claro que la precisión de un instrumento es directamente proporcional a la definición de este, es decir, que con un instrumento muy preciso se obtienen mayores errores si hay algo en la toma que no está correcto. Un peor aparato da menos definición hasta en los errores, porque mide menos puntos o mucho más alejados entre sí.
Los aparatos basados en anillos de Plácido tienen una peor repetibilidad y una menor definición en las zonas centrales de la córnea, por ello esas áreas centrales tienen que ser interpoladas para ser interpretadas.
Trabajar con topógrafos:
El problema de muchos instrumentos topográficos es la escasez de repetibilidad entre tomas. Puede ser debido a varios factores: fiabilidad del propio sistema, calibración de la unidad, experiencia del usuario, colaboración del paciente, sistema de representación elegido para las imágenes, estado de hidratación de la córnea, iluminación de la sala de pruebas…
Vamos a analizar estas cuestiones.
Fiabilidad en el empleo de los sistemas:
Aunque a estas alturas los sistemas están muy probados y las casas fabricantes cada poco tiempo nos ofrecen nuevas maravillosas posibilidades y últimos modelos de instrumentos, a lo mejor los instrumentos que nosotros tenemos no son tan nuevos o tan actualizados como desearíamos. Creo que hay unas pocas reglas que son de obligatorio seguimiento y fácil cumplimiento para que nuestra unidad nos de lo máximo:
- Hay que mantener el instrumento limpio e intentar calibrarlo cada poco tiempo, o tener una referencia de su desviación.
- Hay que emplear siempre la misma iluminación de la sala. Con la que se calibra el aparato es con la que se usa.
- ¡Evitad que el paciente se frote los ojos antes de la prueba!
- No hay que hacer la prueba deprisa y corriendo, hay que tomarse su tiempo.
- Si es necesario: hidratamos los ojos del paciente con lágrima artificial o suero y esperar un poquito, la diferencia puede ser un mundo. Una córnea con mala lágrima, con una pestaña flotando, o maquillaje, o grumos grasos, devuelve unos registros inservibles e irreales.
- A hacer topografías e interpretarlas se aprende haciendo. Así que si no sabemos usar un instrumento, hay que pasar a todos los pacientes que caigan en nuestras manos por el instrumento. Es la única manera de aprender. Aunque no sea necesario para el paciente, ya tenemos una prueba más y el paciente seguro que está encantado de que se le examine tan bien.
- Estudiaros bien el instrumento, es muy lamentable tener una persona con supuesta experiencia que no sabe desbloquear un aparato, que no encuentra el botón de encendido, (…) ¿qué pensaríais vosotros de alguien así?
- Y después hay que analizar todas las pruebas hechas, porque a analizar se aprende estudiando y con las pruebas delante y buceando en los programas.
- Haced siempre como mínimo dos o tres medidas. Esto es un dogma divino. Si dos desacuerdan, la tercera marcará la diferencia.
- Hay que registrar si hay alguna característica observada en las tomas o las pruebas: escasa lágrima, epífora, se quitó las LC hace tres horas, apertura incompleta, etc.
- Guardad siempre los exámenes, aseguraos de que tienen el nombre y apellidos correctamente y que la fecha del aparato está bien. No hay nada peor que duplicar pacientes o no poder comparar exámenes.
Trabajar con personas, la colaboración del paciente:
Hay que informar al paciente de lo que vamos a hacer, colocarle bien, darle buenas indicaciones, alentarle y ayudarle. Nunca reprenderle, levantar la voz, forzarle o cualquier método que a vosotros no os gustaría que os hiciesen.
Son pacientes (y también vuestros clientes), necesitan vuestra comprensión y ayuda. Y si no tenéis paciencia, mala profesión habéis elegido, porque esta es una profesión de tres cosas: conocimientos, paciencia y mano izquierda. No hablar con otros compañeros a la vez que realizamos las pruebas, no comentar los casos en alto…pensad, pensad y pensad en la prueba. Esa es vuestra tarea.
Ah y dos detallitos: las topografías muchas veces están cercenadas por la sombra de la nariz o la de los párpados/pestañas. Si le giráis la cabeza tened en cuenta que debido a una posible ciclotorsión la topografía puede rotarse un tanto. Si tiráis de los párpados, no aplastéis el globo, se deformarán las medidas, no tengáis así mucho al paciente, se secará el ojo.
INTERPRETACIÓN DE TOPOGRAFÍAS CORNEALES:
Las topografías corneales se tienen que ver como mapas de geografía de la superficie corneal, pero con una interpretación matemática. Evidentemente los topógrafos se inventan datos, porque interpolan puntos y extrapolan los resultados. Al no analizar absolutamente todos los puntos que pudiésemos medir en una córnea, sobre los leídos, interpretan los no leídos, que están cercanos a los registrados, por aproximación.
Lo realmente importante en una interpretación es lo que se desea buscar: curvaturas, deformaciones, elevaciones, adelgazamientos, asimetrías, regularidad.
Los topógrafos corneales han ido implementando muchos accesorios en sus programas informáticos: para adaptar lentes de contacto, para diagnósticos diferenciales de queratocono (Score, Belín-Ambrosio, etc), para implantar anillos corneales, para realizar cálculos aberrométricos, etc.
El topógrafo proyecta sus anillos o franjas de luz sobre la córnea. La reflexión en la cara anterior de la córnea producirá una imagen virtual y derecha, pero son en definitiva tres imágenes de Purkinje y la de la cara anterior es la primera cuyo tamaño está en relación al radio de curvatura de la córnea.
Si el radio es pequeño, la imagen será pequeña. Así que el tamaño de la imagen nos declara la potencia de la curvatura de esa córnea. Y esta es la imagen que analizan los topógrafos de cara anterior.
En córneas planas, los topógrafos basados en la reflexión de anillos de Plácido estudian más campo que en curvaturas pronunciadas, que tienden a perder campo. El resto de las imágenes de Purkinje son empleadas para los topógrafos que analizan la cara posterior, que emplean métodos diferentes de los anillos de Plácido.
¡Pero la córnea no es una superficie esférica!
Claro: no tiene el mismo radio continuamente y eso es importantísimo de cara a su análisis y cuantificación en los mapas topográficos. Analizaremos córneas “normales” y córneas tratadas con cirugía o alteradas por patologías o lentes de contacto, etc, cada una tendrá unas peculiaridades.
Las córneas no tratadas, habitualmente suelen ser de forma asférica, tipo “prolata”, su curvatura se va aplanando según vamos acercándonos hacia la periferia. Podemos leer con nuestros topógrafos esa medida. Esa cantidad que se va aplanado, es decir, ese cambio de curvatura de zonas centrales a periféricas. Queda reflejado en el valor Q, que es la forma del sistema óptico corneal de ir compensando la aberración esférica. Q suele estar entre 0.20 a unos 0.45 como valores estadísticos “normales”. Tratamientos quirúrgicos o adaptaciones de lentes de contacto, u otros, pueden variar ese valor, cambiando también las propiedades de enfoque de la córnea y la refracción general del sujeto.
Pero eso según hablamos de la cara anterior de la córnea. La cara posterior presenta unas características diferentes a la anterior, con un radio más cerrado, engrosándose la córnea hacia la periferia. Otorgando así una enorme potencia positiva a la córnea como dioptrio.
CONVENIO DE COLORES EN LOS MAPAS TOPOGRÁFICOS:
Se establece un convenio en las imágenes topográficas de la córnea, para que en su representación en dos dimensiones puedan ser comprendidas universalmente.
Mediante las escalas se clasifican en colores de cálidos a fríos. Es decir la gama de colores cálidos (marrones al final de ella) representan las altas potencias de curvatura en las escalas de radios, los menores espesores corneales en las escalas de paquimetría y las mayores altitudes en escalas de elevación.
Los colores fríos, con los azules al final, representarán los grados de curvaturas más planas, los grosores más amplios y las altitudes más bajas.
Estas escalas pueden estar restringidas a una banda de colores, o extendidas a toda la gama de colores. Podemos colocarlas de tal forma que al comparar dos imágenes, estas tengan el mismo recorrido absoluto de colores o cada una tenga un recorrido ajustado propio.
Cuanto más normalizadas estén las escalas, más precisión en la interpretación. Cuanto la división sea más fina, mejor resolución.
Las escalas absolutas (estándar) tienen un itinerario de tonos de colores seleccionado con los mismos saltos de dioptrías, hay un color con una potencia máxima y otro color con otra potencia mínima. Y la córnea analizada es obligada a cuadrar en ese rango. Por esto se puede comparar varias topografías induciendo menos confusión en el observador.
Las escalas normalizadas (autoescala o relativa) lo que hacen es colocar un color a cada dioptría sobre un mapa en el que se muestran las dioptrías máximas y mínimas para esa topografía concreta, así que son relativas a esa topografía en concreto. Es decir, la escala cuadra su recorrido con la córnea. Dan una mayor definición, pero no pueden compararse directamente con otras topografías, porque cada una tiene su escala.
En resumen:
Escala absoluta o estándar:
- Para comparar.
- Amplio rango.
- Pobre resolución.
- Detalles gruesos.
Escala normalizada o relativa:
- Para analizar una toma.
- Rango acortado.
- Buen detalle.
- Discrimina bien pequeñas irregularidades.
Numéricamente hablando si colocamos una escala en la que los pasos de curvatura van de 0.25 dp en 0.25 dp, será mucho más detallada que en la que lo hace cada 0.75 dp. Entonces cada 0.25 hay un tono de color. Más tonos de color, más divisiones, más resolución en la imagen representada. La información más clara de ver y mejor explicada.
MAPA DE ELEVACIÓN POSTERIOR CON BANDA DE COLORES ASOCIADA A MICRAS DE ALTURA CON RESPECTO A UNA SUPERFICIE ELIPSOIDE DE REFERENCIA.
TIPOS DE MAPAS CORNEALES:
Hay que tener muy muy claro con qué mapas de representación podemos trabajar en las topografías: mapas de curvatura, de elevaciones, de potencias refractivas, de espesores.
MAPA AXIAL:
Es un mapa de curvatura en el que las potencias representadas (las curvaturas) toman todas el mismo eje de referencia en la córnea. Hace buenas valoraciones centrales. Expresado en dioptrías y milímetros.
MAPA TANGENCIAL:
Es un mapa de curvatura, también denominado real o instantáneo. Los puntos analizados toman como referencia cada uno un eje de radio de curvatura. Que será la perpendicular a la tangente en ese mismo punto de lectura. Es decir, da una lectura más detallada y precisa sobre todo en zonas periféricas. Aunque lo es menos en las zonas centrales. En la práctica este tipo de representación nos aporta claridad sobre deformaciones o irregularidades de áreas paracentrales. Hace buenas valoraciones periféricas. Expresado en dioptrías y milímetros.
MAPAS REFRACTIVOS:
Es un mapa de potencia, el programa del topógrafo hace un cálculo teórico de la potencia en los diferentes puntos de la córnea a través de la ley de Snell, expresado en dioptrías de potencia.
MAPAS DE ELEVACIÓN:
En el se compara la córnea con una superficie de referencia conocida. Un esfera, un elipsoide, etc. El mapa queda representado con la superficie con la que hemos elegido comparar y el programa realiza el mejor ajuste. Lo que queda por encima de la superficie de referencia será elevación (colores cálidos y valores en positivo) y lo que haya por debajo será depresión (colores fríos y valores en negativo). La superficie de referencia es la medida cero (verde).
Se puede hacer tanto de cara anterior como de posterior y es una modalidad que nos permite discriminar normalidad de alteraciones. Es como comparar el sitio donde estás con el nivel del mar.
Si comparamos la córnea con una esfera, la diferencia que se nos muestre nos informará acerca de la irregularidad de esa córnea, de la asfericidad de esa córnea y de la toricidad. Pero no nos revelará irregularidades muy finas, por eso es mejor y más detallado escoger una figura elipsoide (esferotórica). Expresado en micras.
Elegid bien los sistemas de representación, es decir, como colocar los diversos mapas en la pantalla. Y siempre elegid los mismos. Las representaciones con mayor repetibilidad entre imágenes de curvaturas de cara anterior son las dadas en representación AXIAL, y coloración AUTOESCALA. Si queréis comparar entre diversas tomas en el tiempo las diferencias quedaran más exageradas visualmente hablando en representación TANGENCIAL y coloración AUTOESCALA. Pero serán más cuantificables numéricamente las comparaciones entre exámenes en representación AXIAL QUERATOMÉTRICA y coloración AUTOESCALA. Y por favor, extended el rango de ajuste de representación a 0.25 dp o menos porque sino es imposible ver diferencias entre áreas corneales.
Para lentes de contacto en los topógrafos corneales, si podéis hacer mapas de elevación, elegid representación de cara anterior en elevación en comparación con BEST FIT SPHERE (o fitting esférico), esto os dará una elevación en micras por encima y por debajo de una teórica superficie esférica a la que más se ajuste esa córnea. Y eso tiene mucha relación con una imagen fluorográfica con una lente de contacto puesta.
Pero para analizar casos intervenidos o candidatos a cirugía refractiva corneal, emplead en el mapa de elevación en comparación con BEST FIT ELLIPSOID, es mucho más próximo a una córnea asférica y tórica real, aquí la superficie de referencia será un elipsoide (denominado fitting esferotórico en algunos aparatos).
DATOS EN LOS ANÁLISIS ESTADÍSTICOS EN LA TOPOGRAFÍAS:
Los fabricantes han ido reflejando en las topografías numerosos conceptos relativos a la regularidad, la forma, el diseño, etc, de las córneas analizadas y hurgando en los menús de los programas encontraréis siglas y contracciones, que son esos conceptos. Hay que valorar en los manuales de cada topógrafo (o con el delegado comercial de la marca) qué significa en cada caso particular porque muchos, por cuestiones de registro de propiedad industrial, no son iguales a otros, aunque otros son universales.
En las variadas topografías que vamos a ir viendo, encontraréis muchas de estas siglas, voy a enumerar las que en un primer vistazo podemos encontrar, no todas, pero que son las más interesantes.
HVID , WW : diámetro de iris visible.
PD: diámetro pupilar.
CCT, Thinnest, Paqui ápex: paquimetría (central o la más delgada, según especifique).
ACD, AD, profundidad de cámara: se refiere a la profundidad de la cámara anterior desde el endotelio.
Sim K: queratometría simulada.
Steep axis: eje de la queratometría más curva.
Steep K: valor de la queratometría más curva.
Flat axis: eje de la queratometría más plana.
Flat K: valor de la queratometría más plana.
Kappa: ángulo kappa.
Q: asfericidad
QUERATOMETRÍA SIMULADA o SimK: nos da el meridiano más curvo y el más plano, aproximadamente como nos lo leería un queratómetro, pero puede estar siendo engañado por alteraciones en la superficie. Es una referencia. Aunque en las topografías podemos consultar las queratometrías por hemimeridianos, que nos aportan la información por áreas, franjas o anillos. O incluso colocarnos en un punto y leer el valor queratométrico en ese punto, algo más concreto.
ÍNDICE DE REGULARIDAD DE LA SUPERFICIE O SRI: calculado a través del promedio de las desviaciones que se producen anillo por anillo, o franja por franja; nos da una idea de la calidad general de la superficie. Si el valor está próximo a “0”, mayor regularidad, si se aleja de “0”, más irregular.
ÍNDICE DE ASIMETRÍA DE LA SUPERFICIE O SAI: otro índice de regularidad general de la superficie. Compara zonas iguales en puntos opuestos de la córnea y analiza sus diferencias. Próximo a “0” buena regularidad. Córnea muy asimétrica: mayor de 1.5.
TOPOGRAFÍAS “NORMALES” CONTRA TOPOGRAFÍAS “ANORMALES”.
Es cuestión de analizar una a una las topografías, pero quiero condensar y simplificar al máximo esta parte para que luego al ir a los mapas corneales los conceptos a buscar estén claros.
Una topografía “normal” podría ser:
- En la que en los mapas de curvatura no hay asimetrías superior/inferior o temporal/nasal.
- Que las diferencia entre áreas opuestas en los mapas de curvatura no superen las 3.5 dp aproximadamente (por ejemplo que a radio 5 mm abajo comparado con la lectura de a radio 5 mm arriba no tengan esa diferencia).
- Que la elevación en la cara anterior comparado con el mejor elipsoide no supere las 13/15 micras (¡aprox!).
- Que en la elevación en la cara posterior en comparación con elipsoide no supere las 40 micras y comparado con esfera (a veces no se puede comparar con elipsoide) las 20 micras (¡aprox!). Que en elevación entre la zona más elevada y la más deprimida en elipsoide no haya más de 100 micras de diferencia (¡aprox!). Cuando son corneas altamente tóricas es obligatorio comparar con un elipsoide, no con una esfera.
- Que la irregularidad a 3 mm no supere los 1.1-1.3 y que a 5 mm no supere los 1.5
- Que Q esté entre 0.2 y 0.45.
- Que la zona más delgada esté en área ápex.
- Que el ángulo kappa no induzca pensar que es irregular, el paciente mira por una zona que no es el centro geométrico de la pupila.
- Que la zona más curvada, no corresponda con la zona más elevada y con la zona más delgada: posible queratocono.
- Que no haya imágenes retorcidas, con formas de croissant o astigmatismos que se reviran en la periferia.
Es decir que una topografía puede ser “normal” cuando no hay asimetrías, no hay deformaciones irregulares, adelgazamientos distanciados del apex, no hay valores por encima o por debajo de las normas estadísticas, y que la córnea analizada es asférica prolata.
PERFILES TÍPICOS DE TOPOGRAFÍAS.
Como un perfil normal es muy fácil de identificar, vamos a los más característicos, que además veréis en el tema de casos clínicos.
Por ejemplo:
- Los perfiles astigmáticos mostrarán esa pajarita astigmática típica, directa o inversa, de mayor o menor acentuación.
- Un perfil de cirugía láser miópica nos dará una imagen con aplanación central e incurvamiento periférico. Por el contrario el laserizado hipermetrópicamente tendrá elevación e incurvamiento centrales, y aplanamiento y depresión periférica, con a continuación de nuevo elevación e incurvamiento. El laserizado astigmáticamente ofrecerá una perfil de ablación con aplamiento central en forma de huso en un meridiano, hacia la periferia. Dependiendo del componente esférico que tenga se mezclará, haciéndose más ancho en un meridiano o más estrecho. O solo apareciendo bandas de tallado periféricas con forma de sonrisas cuando se mezcla con esfera hipermetrópica según cantidad.
- Una queratoplastia será una zona con irregularidades periféricas (producidas por las suturas) que según la tensión de estas se acercarán más a áreas centrales, y normalmente con aplanación central.
- Un queratocono aparecerá con un perfil normalmente asimétrico verticalmente, con adelgazamiento, incurvamiento y elevación en la porción inferior. Una degeneración marginal pellucida será aproximadamente igual, pero más extensa lateralmente en la zona inferior de la pajarita y con un avance más a la periferia.
- Una irregularidad por lentes de contacto se muestra con un perfil de irregularidad en la pajarita, sobre todo en zonas inferiores, con incurvamiento, a veces elevación o depresión y con engrosamiento o sin adelgazamiento.
- Un párpado romo puede dejar marcas en zonas inferiores o superiores, como bandas paralelas al párpado o líneas, con incurvamiento. Las queratopatías dan irregularidades focales y la imagen queratoscópica suele mostrar unos anillos “sucios”, de pobre reflejo.
- Un leucoma puede pasar desapercibido, a no ser que sea tan denso que el mapa de paquimetrías quede engañado, por reflexión irregular de la luz, y lea adelgazamiento donde no lo hay.
Continuará…
Jesús Pizarroso Pulido.
OPTOCLÍNICOS 